文章来源：《介入放射学杂志》，,28：-
作者：刘伟丽，付*桦，江磊，孟真，李燕超
临床资料患者男，78岁。主因劳累后胸闷、憋气不适5年，加重1个月入院。既往高血压病史5年余，收缩压最高达mmHg（1mmHg=0.kPa）；糖尿病史；肝炎病史30年。入院查体：体温36.5℃，血压/92mmHg，心率60/min，心率齐，心音正常，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，P2稍亢，伴分裂，股动脉枪击音（-）。实验室检查：血糖14.08mmol/L，肌酐μmol∕L。心脏彩超：退行性瓣膜病，主动脉瓣关闭不全并重度返流，左室扩大，左室射血分数（LVEF）47%，主动脉根部内径39mm，主动脉瓣叶见钙化灶，舒张期见重度返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣中度返流，室间隔基底段心肌肥厚，肺动脉压力测定（PASP）54mmHg。主动脉多层螺旋CT（MSCT）血管成像显示瓣环为椭圆形，瓣环周长78.1mm，平均内径24.6mm，瓣膜见点状钙化，乏氏窦直径38.1mm×35.8mm×34.7mm，左冠高度15.6mm，右冠高度17mm，胸腹主动脉未见明显异常，双侧股动脉最小径≥8.6mm。冠状动脉造影未见明显冠状动脉狭窄。美国心胸外科学会评分系统（STS）为8.84%。经心脏瓣膜团队（心外科、心内科、介入、影像、麻醉、护理）术前评估与讨论，认为外科手术风险极高危，决定选择经导管主动脉瓣植入术（transcatheteraorticvaleimplantation，TAVI）。手术经过：患者平卧，静脉复合麻醉后，首先经右颈静脉植入临时起搏导线至右心室；穿刺右侧桡动脉监测动脉压力。应用微穿刺法穿刺右侧股动脉，植入6F股动脉鞘，切开左侧股动脉，植入GORE20F动脉鞘，肝素1mg/kg剂量肝素化。经右侧股动脉鞘导入°猪尾导管至无冠状动脉窦底造影，见主动脉瓣重度返流（图1①）。经左侧猪尾导管交换已经进行塑形的超硬导丝至左心室，根据术前MSCT及术中测量数据，决定植入29#VenusA-Valve瓣膜（中国启明公司）。将瓣膜装配于19F输送鞘中备用。将DSA机架调整到MSCT测算的工作角度，经19F鞘管导入人工瓣膜至瓣环处，临时起搏器调整到心率/min开始释放瓣膜，反复多次无冠窦底造影确定释放位置（图1②），当瓣膜释放到一般面积时，将无冠窦底的猪尾导管撤离，随后完全释放瓣膜.再次主动脉根部造影见植入的主动脉瓣向上移位（图1③）。由于造影与超声提示瓣周漏明显，决定再次植入1枚29#VenusA-Valve瓣膜，再次造影见主动脉瓣血流通畅，无明显瓣周漏及返流（图1④⑤），超声提示人工瓣膜工作正常。拔出鞘管，左侧股动脉5-0滑线双层缝合切口。右侧股动脉穿刺点应用闭合器封闭，右侧颈静脉保留临时起搏。嗣后心电图示心室起搏心率，关掉临时起搏器，显示为完全性房室传导阻滞，需要择期行永永久性起搏器植入术。术后1周患者接受永久起搏器植入术〔图1⑥〕，手术顺利。讨论经导管主动脉瓣植入术（transcatheteraorticvaleimplan-tation，TAVI）是近年发展起来的用于治疗高龄、高危、无法耐受外科手术的主动脉瓣膜病变的微创手术。具有创伤小、恢复快等优点，国外已广泛应用于临床［1-4］。TAVI手术主要应用于主动脉瓣狭窄，在主动脉瓣返流中应用较少。年发表的《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》提出：外科手术高危、禁忌的单纯性主动脉瓣返流可能是TAVI的适应证，国内、外已经少量开展，但缺少临床证据［5］。本例患者术前评估需要更换瓣膜，为外科手术极高危，并且无TAVI禁忌证。所以手术团队决定尝试TAVI治疗。目前国内常用的TAVI人工瓣膜包括VenusA-Valve瓣膜和J-Valve瓣膜（苏州杰成医疗）。与本手术中使用的VenusA-Valve瓣膜相比，J-Valve瓣膜（苏州杰成医疗）更适用于治疗主动脉返流。但该瓣膜只能通过开胸经心尖途径植入，不能经外周血管植入［6］，而该患者STS评分达8.84%，开胸手术死亡率较高，所以权衡利弊不适宜选用。TAVI治疗主动脉瓣狭窄时，人工瓣膜可以在释放过程中与钙化的主动脉瓣叶牢固结合，人工瓣膜和输送装置不易因血流冲击而出现滑动，植入的成功率较高。但本例心脏彩超及MSCT提示主动脉瓣仅存在少量点状钙化，在DSA上未能清楚显示，导致透视下主动脉瓣不显影。主动脉瓣相对光滑，人工瓣膜植入时缺少定位标记及锚定点，易导致人工瓣膜植入位置不准确或发生人工瓣膜移位。术中一旦发生移位，均可导致严重并发症，位置下移可影响二尖瓣功能或因人工瓣膜展开不良而造成瓣周漏，位置上移有阻塞冠状动脉开口的危险，可进一步引起心力衰竭、心肌梗死［7］。这就增加了TAVI治疗主动脉瓣返流的难度和风险［8］。本例术中第1个瓣膜定位、瓣膜前1/2释放均在理想范围，但由于患者瓣膜无钙化标记，稳定性不够，致使第1个瓣膜移位并发瓣周漏。为解决移位及瓣周漏，术者利用第1个移位的人工瓣膜作为定位参考，为第2个瓣膜提供定位，并同时能够增加第2个瓣膜的径向支撑力和稳定性［9-10］。TAVI术后并发症较多，包括瓣周漏，冠状动脉阻塞、房室传导阻滞、脑卒中，其中房室传导阻滞是最常见的并发症之一。Piazza等［11］发现，房室传导阻滞约50%发生在术后1周内，80%发生在1个月内，还有些可发生在术后1～6个月内。Koekterk等［12］认为传导阻滞的发生可能与瓣膜支架深入左心室流出道（＞8mm）影响到传导束，引起结构性损伤等有直接关系。该患者术后当日突发三度完全房室传导阻滞，分析原因可能是瓣膜支架发生了向左心室流出道移位，影响心脏传导系统。所以择期进行永久起搏器植入术改善预后。临床上外科手术极高危主动脉瓣重度返流患者，预后较差，外科手术风险较高，TAVI成为不适合外科手术患者的最佳选择。目前国内外应用经验有限，缺乏明确的临床证据和应用指证，且手术的难度和复杂度较大，需要继续积累、总结经验。参考文献（略）（收稿日期：-09-20）
（本文编辑：俞瑞纲）
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