Miller-Fisher综合征（Miller-fishersyndrome，MFS）是临床上较为罕见的一种自身免疫相关性疾病，被认为是吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barrésyndrome，GBS）的一种变异型，其典型临床表现是由眼外肌麻痹、共济失调和腱反射减弱或消失构成的经典三联征。但MFS临床表现可复杂多变，常出现许多不典型症状，少数患者可与Bickerstaff脑干脑炎（Bickerstaffbrainstemencephalitis，BBE）和GBS发生部分重叠，早期诊断存在一定难度。其病因目前仍不甚确定，其病理现象为脑干之脑神经核功能受损。MFS以头晕、行走不稳等为首发症状报道较少，容易漏诊和误诊。
病例介绍
患者，男性，40岁，以“眩晕、行走不稳1周”为主诉入院，年11月23日患者于睡眠中突然出现眩晕，行走不稳，体位变换时眩晕加重，闭目可稍减轻，伴视物旋转，视物重影、恶心、呕吐，无明显黑朦、心悸，无耳鸣、耳聋，无头痛、意识障碍及大小便失禁，无发热、肢体抽搐，急拨打医院住院治疗（具体不详），呕吐减轻，仍持续头晕，为进一步治疗来我院，急诊以“头晕待查”收住我病区。发病来，意识清，精神差，饮食睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往1月前“冠心病、急性心肌梗死”医院心血管病科行球囊扩张术。患者有长期吸烟病史，无高血压病及糖尿病。入院体检：T：36.3℃P：78次分R：20次/分BP：/70mHg体重：75kg。呼吸运动正常，呼吸节律正常。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音。语音传导正常，双肺无胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，无奔马律。心前区未闻及收缩期杂音，无传导。神经系统：意识清楚，言语流利，高级智能活动正常，双侧额纹对称，眼裂双侧等大，无眼睑下垂，眼球居中，右眼球外展稍受限，余眼球运动各方向充分自如，双眼双水平眼震，复视，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏。伸舌居中。四肢肌力5级。四肢肌张力正常。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（+），双侧膝腱反射及跟腱反射对称存在（++）。双侧Babinski征及Chaddock征（-），双侧指指试验、指鼻试验欠稳准。双侧跟膝径试验稳准，Romberg征阳性，走“一”字不能完成。脑膜刺激征阴性。甩头试验阳性。
辅助检查：头颅磁共振：平扫未见异常，桥脑角薄层平扫未见异常，SWI未见异常。动态心电图：未见异常。TCD微栓子检测阴性，发泡试验阴性。腹部彩超未见异常，胸部CT未见异常。血清副肿瘤综合征抗体阴性。脑脊液AQP4阴性。脑脊液：神经节苷脂抗体谱均阴性。脑脊液病*全套均阴性。抗心磷脂抗体阴性。血尿粪常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心肌酶、凝血功能、甲状腺功能、糖化血红蛋白均正常。pANCA、cANCA、xANCA、MPO、GBM均阴性。血清免疫球蛋白均正常。风湿、类风湿全套均阴性。狼疮抗体均正常。肌电图：双上肢尺神经F波出现率下降。前庭功能检查：vHIT：左侧水平管低增益伴扫视。VAT检测：VOR反射功能减退，水平前庭通路潜伏期延长，双侧前庭功能不对称（左侧减弱）；位置试验：自发性眼震右相5度/秒，摇头眼震右相10度/秒，位置性眼震均右相；Dix-Hallpike试验阴性，Roll-test试验阴性。双温试验因自发眼震未能检测。高频ABR未见异常。VEMP：双侧球囊功能低下，左侧椭圆囊功能低下；纯音听阈和耳声发射均正常。
3次腰穿结果
双尺神经F波出现率下降
左侧水平半管规管低增益伴扫视
右相水平眼震
入院诊断：1、Miller-Fisher综合征，2、冠状动脉粥样硬化性心脏病二尖瓣轻度关闭不全肺动脉瓣轻度关闭不全经皮冠状动脉球囊血管成形术后。
诊疗经过：入院后给予静注丙种球蛋白0.4g/kg，连用5天，营养神经、改善循环等治疗。并辅以前庭康复治疗。患者头晕逐渐减轻，行走不稳消失。双侧眼球运动各方向充分自如，双眼右侧水平眼震较前好转，双侧指指试验、指鼻试验稳准。双侧跟膝径试验稳准，Romberg征睁眼、闭眼较前平稳，走“一”字较前好转。
讨论分析
根据眼外肌麻痹、共济失调、腱反射减弱三联征，病情1个月有冠脉造影病史，结合脑脊液蛋白细胞分离及蛋白动态变化、肌电图检查双侧上肢尺神经F波出现率下降等结果，可诊断为MFS。同时也考虑到脑干卒中、小脑炎症、脑干脑炎、视神经脊髓炎谱系疾病、副肿瘤综合征、肿瘤、多发性硬化等疾病的可能，充分完善了头颅影像、自身免疫、副肿瘤综合征抗体等相关检查，从而与MFS鉴别。
本例急性起病，以眩晕、走路不稳为主要症状，以及眼肌麻痹、腱反射减弱等神经定位体征与头颅影像学检查不符，在外院按照脑梗死治疗无效，肌电图双上肢尺神经F波出现率降低，随后的腰穿检查证实脑脊液呈蛋白-细胞分离现象，临床上排除了急性脑干及小脑血管病、炎症、肿瘤等可能，虽然GQ1b抗体阴性，最后仍然确诊为MFS。
本例为青年患者，有吸烟、冠心病等脑血管病易患因素，出现头晕、走路不稳时首先考虑脑梗死，外院经过脑梗死的常规治疗后患者症状进行性加重，再次行MRI检查仍无定位病灶，排除脑干和小脑病变卒中或肿瘤的可能，应该考虑到MFS。
本例诊治过程提示，头晕或眩晕的疾病谱非常宽泛，涉及到神经内科、耳鼻喉科、精神心理科等，神经科引起头晕/眩晕等疾病中也有非常宽泛的疾病谱，尤其是近年来免疫性疾病的诊断越来越多，临床应提高该类疾病的认识，详细询问病史并细致查体，及时行头颅影像学检查，尤其是脑干及小脑部位的MRI检查阴性时，及时完善如脑脊液、神经电生理、免疫抗体等检查，以期尽早发现病因，尽早诊断与治疗。
另外，本例起病前没有感染的前驱表现和疫苗接种史，亦为前期诊断带来了困难，但也有文献报道外伤、手术、药物等诱发GBS的报道，该患者冠脉造影是否为应激诱发因素，需要进一步考证。
MFS的临床特点如下：
①青壮年高发，男多于女，多数病前有感染史；
②眼外肌麻痹是本病的主要特征，呈急性进行性、对称性发展；
③共济失调常见；
④常见腱反射减弱或消失；
⑤可有其他颅神经损伤，如面神经、舌咽神经、迷走神经损伤；
⑥脑脊液推测可见蛋白、细胞分离。
MFS的治疗与GBS相同，有血浆置换、免疫球蛋白静推、免疫吸附及皮质类固醇激素等疗法，虽有报道激素无效，但在无条件应用血浆置换和免疫球蛋白时激素治疗仍是目前临床常规治疗手段。MFS预后良好，极少留有后遗症。MFS及其亚型的诊断可以在大多数患者中进行临床诊断，神经肌肉电生理和腰穿检查在疾病的早期阶段可表现不典型，血清GQ1b抗体检测有重要的诊断价值，但获得结果需要时间，其结果阴性也不应排除MFS可能，因此不必过于依赖辅助检查，否则易导致诊治延误。部分MFS临床表现复杂多变且不典型，尤其早期症状体征可与BBE、GBS发生部分重叠，容易发生误诊，临床诊治类似患者需要引起高度重视，脑脊液检查、神经电生理及GQ1b抗体检测等辅助检查只能作为支持诊断，不作为排除标准。
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