心衰症状
呼吸困难、体力活动受限、体液潴留
心衰的分期
前心衰阶段：仅有高危因素
前临床心衰阶段：结构性心脏病左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死
临床心衰阶段：出现心衰症状或体征
难治性终末期心衰阶段：治疗后仍有症状
心衰分级（NYHA）
I级：日常活动不受限
II级：体力活动轻度受限
III级：体力活动明显受限
IV级：不能从事体力活动
6分钟步行试验：中度~m
Killip分级：急性心肌梗死时心力衰竭
I级：无症状、体征
II级：50%肺野湿啰，第三心音奔马律、肺静脉高压、肺淤血
III级：50%肺野湿啰，严重肺水肿、
IV级：心源性休克
心衰诱因
感染：呼吸道感染
心律失常：房颤
血容量增加
过度体力消耗或情绪激动
治疗不当：停利尿或降压药
原有心脏病变加重或并发其他疾病
代偿机制
Frank-Starling机制：
回心血量增多，增加心脏前负荷；
左心室舒张末压18mmHg，出现肺循环淤血；
心脏指数2.2L/（min.m2），出现低心排血量；
神经体液机制：
交感神经兴奋性增强：去甲肾上腺素（NE）水平增高
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：促进醛固酮分泌
心肌肥厚
体液因子改变
精氨酸加压素（AVP）升高：垂体分泌，有抗利尿和促周围血管收缩作用；
利钠肽类升高：心钠肽（ANP，扩张血管、利尿排钠）、脑钠肽（BNP，评定进程、判断预后）、C型利钠肽（CNP）
内皮素分泌：强效血管收缩肽
细胞因子：炎性细胞因子，肿瘤坏死因子-α升高
慢性心力衰竭（CHF）
左心衰竭
症状
呼吸困难：劳力性-端坐-夜间阵发性-急性肺水肿
咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰-粉红色泡沫样痰
乏力、疲倦、运动耐力减低、头晕、心慌
体征：湿啰音、二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区的第二心音亢进及舒张期奔马律
右心衰竭
症状
消化道症状：胃肠道及肝淤血
劳力性呼吸困难
体征：水肿、颈静脉征、肝大、三尖瓣关闭不全的反流性杂音
检查
BNP、NT-proBNP
左心室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺动脉栓塞、COPD、肾功能不全、肝硬化、感染、败血症、高龄均可升高。
肌钙蛋白可轻度增高
甲状腺功能排除甲亢或甲减因素
X线：确诊左心衰肺水肿主要依据；
上肺血管影多于下肺，右下肺动脉增宽，肺野模糊，KerleyB线（肺小叶间隔内积液）、肺门蝴蝶状
超声心动图
收缩功能：收缩末及舒张末的容量差
LVEF50%
舒张功能：舒张早期心室充盈速度最大值E峰，舒张晚期心室充盈最大值A峰
正常人E/A值应大等于1.2。
放射性核素检查：评价心脏大小和LVEF，计算心脏舒张功能
心脏磁共振（CMR）：评价心室容积、肿瘤、室壁运动金标准
右心漂浮导管（Swan-Ganz导管）
正常心脏指数CI2.5L/min.m2；
肺小动脉切楔压PCWP12mmHg；
治疗
生活方式管理：患者教育、体重管理、饮食管理
休息与活动
病因治疗：治疗病因、消除诱因
药物治疗
强心+利尿+扩血管+ACEI/ARB+β受体拮抗剂
利尿剂：基石、不作单一治疗
袢利尿剂：髓袢升支粗段
（呋塞米20mg加量至体重下降0.5-1.0kg/d，重度可mgbid，注意低血钾）
噻嗪类利尿剂：
肾远曲小管近端和髓袢升支远端
（氢氯噻嗪轻度首选12.5-25mg加量至75-mg，注意高尿酸血症）
保钾利尿剂：肾远曲小管远端
（螺内酯、氨苯蝶啶）
低钠血症
容量减少性缺钠：尿少而比重高，予高渗盐水补钠
稀释性低钠（难治性水肿）：尿少而比重低，严格限制水摄入，利尿剂抵抗处理
RAAS抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：
抑制ACE减少血管紧张素II（ATII），抑制缓激肽降解，改善心室重构
（卡托普利、贝那普利肌酐umol/L、高血钾慎用）
血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：
阻断ATII与AT1受体结合
（缬沙坦、氯沙坦ACEI不耐受可改ARB，不联用）
醛固酮受体拮抗剂：（螺内酯）
肾素抑制剂：（雷米吉仑、依那吉仑）
β受体拮抗剂：抑制交感神经激活
（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛支气管痉挛、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、周围血管疾病、严重急性心衰禁用）
正性肌力药
洋地*类药物：
正性肌力作用、兴奋迷走、抑制心脏传导系统、减少钠重吸收、抑制肾素分泌
（地高辛0.-0.25mg、毛花苷C西地兰伴有快速房颤/房扑的收缩性心力衰竭最佳指征；肥厚性心肌病、风心二窄、窦缓、房室阻滞禁用）
洋地*中*：快速房性心律失常伴传导阻滞，室性期前收缩
β受体兴奋剂：（多巴胺2ug/kg.min激动多巴胺受体，减低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管；2~5激动β1和β2受体，心肌收缩力增强，血管扩张，肾小动脉扩张；5~10激动α受体，收缩血管，增加左心室后负荷多巴酚丁胺）
使用不超过72h
磷酸二酯酶抑制剂：（米力农、氨力农）短期使用
扩血管药物：仅在伴有心绞痛、高血压联用
急性心衰治疗
基本处理
半卧、端坐位
高流量吸氧
心电监护、开放静脉通道、留置导尿管
镇静：吗啡3~5mgivq15min*3次
利尿：呋塞米20-40mgq4h
氨茶碱
洋地*：西地兰首剂0.4-0.8mg2h后再0.2-0.4mg
血管活性药
血管扩张药：硝普钠0.3ug/kg.min避光24h
硝酸酯类：硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯
α受体拮抗剂:乌拉地尔
正性肌力药
β受体兴奋剂：小、中剂量多巴胺
磷酸二酯酶抑制剂
主动脉内球囊反搏（IABP）
病因治疗
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