年9月23日，医院院长联盟的支持下，“肾在县”基层慢性肾脏病（CKD）合并心血管疾病诊疗规范项目渝贵云专场圆满落幕。本次大会中，由重庆医院张克勤教授、昆明医院周竹医院袁静教授担任主席，浙江大医院李恒教授作项目介绍，医院刘春教授、重庆医院杜晓刚教授、陆*医院印苏培教授、医院徐迎华医生带来精彩演讲，并邀请陆*医院冯兵教授、医院袁波教授、医院袁立英教授参与点评，共同探讨CKD合并心衰的前沿资讯和诊疗经验。
双重机制带来心肾双重保护
在我国高达1.3亿的CKD患者中，合并心衰的比例高达27.7%。刘春教授分析，目前常用于治疗CKD合并心衰的方式，如使用利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）或透析治疗等，都存在引起高血钾、肾功能恶化和增加死亡风险的倾向。刘春教授介绍，利钠肽（NP）是一类由心肌细胞分泌、对多种靶器官具有广泛效应的激素。与RASi不同，NP可扩张入球小动脉，收缩出球小动脉，有利于维持肾小球滤过率（GFR）水平。在NP家族中，脑利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是反映心脏功能的重要生物标志物，NP系统可作为继肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）后新的治疗靶点。全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦，同时作用于RAAS及NP系统，可发挥显著的心肾双重保护作用。PARADIGM-HF研究是心衰领域规模最大的临床研究，共纳入47个国家个中心的8,例射血分数下降的心衰（HFrEF）患者。该研究的CKD亚组分析显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可显著延缓GFR下降率（图1），肾病复合终点风险、终末期肾病风险、心血管死亡或心衰住院风险和全因死亡风险分别降低36%、30%、21%和21%（图2）。此外，沙库巴曲缬沙坦还可显著缓解心衰临床症状并改善患者生活质量；与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦治疗后，患者血清肌酐升高和高钾血症的发生率显著降低。图1：沙库巴曲缬沙坦显著延缓GFR下降率达23.5%
图2：沙库巴曲缬沙坦降低CKD合并心衰患者心肾事件和死亡风险
在改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）会议共识中，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和沙库巴曲缬沙坦治疗HFrEF合并CKD患者。这是沙库巴曲缬沙坦首次被纳入共识推荐中并成为治疗HFrEF合并CKD的基石药物。目前，该药物已进入医保，将惠及更多患者。
真实世界数据力证卓越疗效
杜晓刚教授认可了刘春教授关于CKD患者高发心衰，及沙库巴曲缬沙坦可为此类患者提供新选择的观点。杜晓刚教授进一步提出，沙库巴曲缬沙坦的疗效在真实世界研究也得到了证实：
台湾真实世界研究：该研究招募了例使用沙库巴曲缬沙坦治疗的HFrEF患者和例使用标准心衰治疗、但没有使用沙库巴曲缬沙坦的心衰患者。研究结果证实，与标准治疗相比，沙库巴曲缬沙坦可使患者心血管死亡或因心衰住院风险降低34%（图3），CKDI-III期和IV-V期的HFrEF患者的主要终点风险分别降低了14%和28%。与剂量减少组或使用平稳剂量组相比，剂量增加组临床疗效更佳（图4）。
图3：沙库巴曲缬沙坦显著降低心血管死亡/因心衰住院风险
图4：沙库巴曲缬沙坦剂量模式与疗效的相关性
欧洲心脏病学学会年会（ESC）中的病例报告：一位67岁男性，因缺血性心脏病导致患射血分数降低的心衰，在优化心衰治疗方案的情况下仍反复住院。该患者终末期肾功能不全，正在接受血液透析治疗，冠脉造影显示无手术指征，左心室射血分数（LVEF）35%，重度肺动脉高压，功能性二尖瓣反流。起始沙库巴曲缬沙坦6个月治疗后，患者心功能改善，NT-proBNP降低，且耐受性良好（图5）。
图5：ESC病例报告中，患者治疗过程中症状指标变化一览
23例透析研究：该研究筛选23例HFrEF伴终末期肾病透析患者（58.3%非缺血性心衰，LVEF29.7±4.4%）。结果显示，经沙库巴曲缬沙坦治疗后，患者LVEF从29.7±4.4%显著提高到40.8±10.4%（P=0.）（图6），超敏肌钙蛋白T（hsTnT）水平从.2±.3pg/mL显著降低到97.0±14.0pg/ml（P=0.），可溶性ST2（sST2）水平从40.4±44.0显著降低到19.6±14.1ng/ml（P=0.），舒张压（DBP）从76±18下降到69±14mmHg（P=0.），收缩压（SBP）从±16下降到±19mmHg（P=0.）（图7）。
图6：沙库巴曲缬沙坦治疗可显著提高LVEF
图7：沙库巴曲缬沙坦治疗可降低血压
首项中国研究：该研究入组了21例持续性非卧床腹透3个月以上、心脏功能分级（NYHA）Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≥50%、NT-proBNP水平升高的患者。结果证实，腹透患者使用沙库巴曲缬沙坦治疗后，NT-proBNP水平显著降低（p=0.），心衰症状和体征明显改善（p=0.），且NYHA分级也明显改善（图8）。
图8：腹透患者使用沙库巴曲缬沙坦治疗后，NT-proBNP显著降低，心衰症状得到改善
杜晓刚教授总结，系列真实世界研究均证实，沙库巴曲缬沙坦具有优异的心肾保护作用，这为CKD合并心衰患者带来新的希望。
病例分享
印苏培教授带来一则腹膜透析患者合并心力衰竭的病例分享。
基本信息：患者男，24岁。
主诉：首次住院主诉：恶心，呕吐2+月，咳嗽2天。第二次住院主诉：恶心呕吐1+年，腹透1年，透出液混浊2天。简要病史：患者于2月前，无明显诱因地出现进食油腻食物时恶心、呕吐，伴乏力、纳差，无畏寒发热，未予以重视。20天前症状加重，予以输液治疗（具体用药不详）后症状缓解。一周后上述症状再次出现，未予特殊治疗。2天前因受凉后出现咳嗽，干咳，无痰。该患者吸烟史7年，每天5-6支，戒烟2+月。第二次入院患者进食生冷食物后出现腹痛、腹泻，伴呕吐，随即出现透出液混浊，诊为“腹膜透析相关性腹膜炎”。检查结果：第一次住院：BP/98mmHg；尿常规：蛋白质：3+g/L，尿红细胞：1+；血常规：白细胞：10.01×/L，中性粒细胞百分率：81.5%；肝功：白蛋白29.5g/L，丙氨酸氨基转移酶4.3IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶7.1IU/L。肾功：尿素32.87mmol/L，Cr.4umol/L，GFR2ml/min/L，血尿酸.0umol/L。电解质：K+：4.66mmol/L,Na+.9mmol/L↓,Cl-89.9mmol/L；BNPpg/ml。心脏多功能彩超：1.左房增大：左房前后径38m，左室前后径47mm。2.室间隔增厚。3.左室收缩功能偏低，EF52%。肺部CT：双肺感染伴双侧胸腔少量积液、纵隔多发淋巴结增大。第二次住院：BP/92mmHg，腹水常规+生化：透明度稍浑、胸腹水颜色淡*色。腹水革兰氏染色：查见散在革兰阴性杆菌。肝功：白蛋白25.4g/L，丙氨酸氨基转移酶1.4IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶5.0IU/L。血脂：总胆固醇3.14mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇1.46mmol/L。肾功：Cr.6umol/L，GFR10ml/min/L；血尿酸.1umol/L；电解质：K＋4.10mmol/L,Na＋.7mmol/L↓,Cl-92.6mmol/L。心脏多功能彩超：全心增大，左房前后径41mm、左室前后径61mm，三尖瓣重度返流；反流压差增高，考虑肺动脉高压，左室舒张功能下降，EF32%。胸片：双肺炎症伴双侧胸腔积液。
诊断结果：慢性肾功能衰竭（尿*症期，CKD5期）、肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病、慢性肾炎综合征、腹膜透析、全心增大、肺动脉高压、高尿酸血症、高磷血症、双下肢胫前动脉硬化闭塞。治疗方案：第一次住院：美托洛尔缓释片47.5mgqd，氨氯地平5mgbid，骨化三醇胶丸0.25ugqd，非布司他1片qd。定期随访：1月1次，规律行腹膜透析治疗。第二次住院：沙库巴曲缬沙坦50mgbid，美托洛尔缓释片47.5mgqd，骨化三醇胶丸0.25ugqd，非布司他1片qd。定期随访：1月1次，规律行腹膜透析治疗。印苏培教授总结，该患者经沙库巴曲缬沙坦等药物系统治疗后，心衰相关的气喘气促症状明显好转，血压显著下降。因此，沙库巴曲缬沙坦疗效明显，有助于患者的心衰管理和心肾获益。图9：随访情况对比——超声心动图
图10：随访情况对比——血压
徐迎华医生带来另一则腹膜透析合并心力衰竭的病例。
基本信息：患者女，62岁。
主诉：确诊慢性期TMA改变伴IgA肾病2年余，维持腹膜透析1年半余。简要病史：.11，患者因高血压（/mmHg）就诊，查尿白蛋白3.20g/L、24小时尿白蛋白6.40g/24h尿，CCR27.22、肌酐umol/L，行肾穿刺病理回报:慢性期TMA改变伴IgA肾病。.6，患者因急性左心衰医院住院行右颈内静脉置管+血液透析治疗，病情好转后行腹膜透析置管术，于.7.3开始行腹膜透析治疗（CAPD）。.3.24患者入院后血压控制不佳（/mmHg），完善相关检查提示低蛋白性营养不良。入院前1周患者自觉间断呼吸困难，伴夜间端坐呼吸及双下肢水肿。既往高血压、高血压性心脏病病史，血压控制差。检查结果：BP/mmHg，血细胞分析＋CRP：血红蛋白77g/L、血小板×/L、hs-CRP18.26mg/L，血生化：总蛋白53.3g/L、白蛋白26.4g/L、尿素13.28mmol/L、肌酐umol/L、尿酸umol/L、血钾3.53mmol/L、血钙1.96mol/L、血磷1.39mmol/L；超声心动：左心房、左心室内径增大，升主动脉内径增宽，左室壁增厚，室间隔运动稍减弱，主动脉瓣、二尖瓣轻度关闭不全，PASP30mmHg。NT-proBNP：＞ng/L（0-）；甲状旁腺激素：.40pg/mL(6-80)。诊断结果：慢性肾脏病V期维持腹膜透析状态、慢性心功能不全急性加重、高血压性心脏病、心功能II-III级（NYHA)、高血压3级极高危，肾性贫血，继发性甲状旁腺功能亢进，慢性期TMA改变伴IgA肾病，低蛋白性营养不良，胸腔积液。治疗方案：入院：低盐、低脂、优质蛋白饮食，适当增加蛋白质摄入，控制水入量。调整腹透方案，增加腹透超滤量，减轻容量负荷。降压方案：硝苯地平控释片30mgBid、美托洛尔缓释片47.5mgQd、培哚普利叔丁胺片8mgQd、盐特拉唑嗪片2mgTid、呋塞米20mgQd、螺内酯20mgQd，营养心肌、调节钙磷代谢、抑酸护胃、纠正肾性贫血等治疗。出院：硝苯地平控释片30mgBid，美托洛尔缓释片47.5mgQd，培哚普利叔丁胺片8mgQd，盐特拉唑嗪片2mgTid，呋塞米20mgQd，螺内酯20mgQd，沙库巴曲缬沙坦钠片mgBid。徐迎华医生总结，患者入院6天开始加用沙库巴曲缬沙坦50mgbid，经过一段时间治疗后，血压明显下降，遂将沙库巴曲缬沙坦加量至mgbid。3个月维持治疗后，NT-proBNP逐步下降至正常，心超显示LVEF明显提高至45%，整体疗效较好、安全性较高。图11：入院血压监测
图12：随访NT-proBNP结果
图13：随访心超结果
讨论环节
冯兵教授认为，CKD患者的降压和心血管保护具有非常重要的意义，沙库巴曲缬沙坦拥有卓越的作用机制，沙库巴曲与缬沙坦的结合不仅增强疗效、也能提高药物安全性，延缓CKD进展。
袁波教授提出，NP系统和RAAS是有关CKD患者靶器官获益的讨论离不开的热点话题。沙库巴曲缬沙坦能够在增强NP系统的同时抑制RAAS，双重机制保护心肾，其疗效得到了真实世界研究及国际权威指南的肯定。
袁立英教授指出，高血压是CKD领域的棘手问题，传统方案存在升高肌酐和血钾的隐患，而沙库巴曲缬沙坦的出现弥补了这种不足。周竹教授也认为，CKD患者的管理涉及多学科知识的应用，沙库巴曲缬沙坦能够改善患者射血分数和心衰症状，为透析患者带来新希望。
袁静教授总结，沙库巴曲缬沙坦具有独特的作用机制和卓越的临床疗效，单一共晶体的形式令其具有独特药代动力学特征——蛋白结合率高、双通道排泄、较少经过CYP酶代谢，适合病情复杂的CKD患者并透析患者使用。希望通过“肾在县”项目的开展，医院的学术交流，熟悉和加强沙库巴曲缬沙坦这类新型治疗方案的运用，为更多患者排忧解难。
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