导读：本文选自《阜外心血管内科手册》第二十章，医院在职教授编撰。主编：杨跃进华伟主审：高润霖
目前冠心病的治疗主要包括三种：药物治疗、介入治疗和冠脉搭桥手术。药物治疗是最经典的治疗方法，仍然占有重要的地位。冠脉搭桥手术是外科医生通过手术的方法，将大隐静脉和/或内乳动脉等作为旁路移植血管治疗冠心病。冠心病介入治疗诞生最晚但发展最为迅速，它是在心导管技术基础上发展起来的，在现代冠心病治疗中占有非常重要的位置。冠心病介入治疗通过经皮通过周围动脉送入球囊导管或其他器械，解除冠状动脉闭塞或狭窄，使冠状动脉血流恢复，消除症状，提高生活质量，改善预后。
年Cournand和同事及Richards首先将心导管技术应用于临床诊断，至年间，Sones、Rickets、Abrams、Judkins等开始了冠状动脉造影检查，冠状动脉造影为外科心脏搭桥手术打下了基础。年Dotter和Judkins首次应用经皮穿刺血管成形术治疗股动脉病变，但这一方法未被广泛应用。以后Zeitler等在欧洲应用这项技术并取得了一些经验。年Gruentzig改良Dotter导管为圆桶状双腔球囊，经过一系列的动物和周围血管的试验，证实了其安全有效。Gruentzig等年5月在旧金山外科手术中对静脉桥吻合前的病人进行了球囊扩张，同年9月在瑞士苏黎世对一位37岁患者的前降支病变成功地进行了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA），因此开创了冠心病介入治疗的新天地。随后这项技术在全世界范围内迅速推广普及。目前将以PTCA为基础的可以解除冠状动脉病变的介入治疗技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）。伴随着许多的新技术和新方法的问世、器械的改进和技术水平的逐步提高，成功率不断提高，并发症发生率逐步减少，PCI已成为冠心病血运重建的有效治疗方法。目前美国每年的冠状动脉介入治疗例数已超过万例，总数远远高于外科搭桥手术例数。年我国西安郑笑莲教授在国内率先进行了第一例PTCA，在这之后北京、上海、苏州和医院相继开展，估计目前国内每年的冠状动脉介入治疗例数超过六万例，与发达国家比较仍有很大的距离。
冠状动脉介入治疗技术的进步，尤其金属支架的应用，提高了PTCA的有效性和安全性，减少了急性和濒临闭塞等并发症，大大减少了急诊冠状动脉旁路移植术（CABG），降低了球囊扩张术后的再狭窄。近几年药物洗脱支架应用日渐增多，多项研究证实药物洗脱支架的应用进一步减少了支架术后再狭窄，是近年来介入治疗的一个重要进展。但是，新的进展往往会带来新的问题，如药物支架术后抗血小板药物应用时间选择和晚发性血栓的发生，还需要更多的研究加以解决。
第一节介入治疗的适应证和禁忌症
一．适应证
需要PCI患者的临床表现多种多样，可以无症状，也可以症状非常严重，也可能合并不同程度的心功能受损。冠状动脉病变的严重和复杂程度、预期成功率、可能发生的并发症甚至死亡、缺血面积以及合并的疾病状态、费用支出等也都有很大差别，作为介入医生要注意以上问题同时还要考虑患者的长期预后，因此，在选择进行冠状动脉血运重建方法应十分慎重，权衡各种治疗方法的潜在危险和可能的受益，医院的技术水平、实际情况和医生本身的技术能力，在与家属和患者本人充分交换意见的基础上，综合判断做出有利于患者的决策。
1．无症状心肌缺血或轻微（CCS1或2级）心绞痛患者
对大多数CCS1或2级心绞痛患者，仅有小面积心肌缺血，又没有心肌缺血的客观证据（如运动试验阴性、运动或应激心肌显像阴性等），冠脉狭窄50%，或轻微症状不可能是心肌缺血引起者应当选择进行药物治疗。但对于少数患者，尽管无症状或症状轻微，平板运动试验或动态ECG或运动心肌显像显示严重心肌缺血的客观证据，介入治疗预期成功率高，致死、致残危险性低时，可以考虑PCI。对于中重度的心肌缺血，有效的血运重建（PCI或CABG）可以降低严重或致死性心脏事件的危险性。
2．稳定性心绞痛
PCI通常用于药物治疗后仍有症状的稳定性心绞痛（CCS3级）患者，可以是单支或多支冠状动脉病变，一处或多处严重病变，当病变适合做PCI，预期成功率高、并发症或危险性低的患者可选择PCI。单支病变患者一般首选PCI。如果患者为搭桥术后患者，存在一处或多处大隐静脉桥局限性狭窄并且不适合再次手术治疗的严重病变，病变适合做PCI，预期成功率高、并发症或危险性低的患者，也可以考虑行PCI。对于严重的左主干狭窄（50%），适合血运重建但不适合CABG的患者可以施行PCI。对于多支病变，如果病变均适合PCI，患者经济又没有问题，成功率高，并发症和死亡的风险很小，也可以考虑PCI。但对于多支病变，病变弥漫，合并糖尿病、心功能不全，特别是PCI又不能达到完全血运重建或PCI费用过高时，应首选CABG。欲扩张的多支病变预期成功率低，与操作相关的并发症和死亡发生风险较大的患者，不宜PCI，应首选CABG。对于CCS3级心绞痛患者，造影为单支或多支病变，无缺血的客观证据，所支配的心肌面积很小，所干预的靶血管成功的可能性很小，与介入有关的并发症和死亡的可能性大，不严重的冠状动脉病变（狭窄50%），左主干病变严重适合CABG，上述情况不主张施行PCI。CCS3级心绞痛和单支或多支病变者，PCI主要是解除患者的心绞痛症状，也可以通过药物治疗实现。但对于症状重和狭窄程度严重的患者，药物治疗效果不好，这部份患者需要干预治疗（PCI或CABG）。治疗方式的选择要根据患者的冠脉病变、心功能、合并病、预后以及费用等综合考虑而定。
3．不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者
对于不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，没有严重的合并症，而且冠状动脉病变适合行PCI者，有下述特征者应尽早PCI：1）强化抗缺血治疗的情况下仍有心肌缺血发作；2）肌钙蛋白升高；3）出现新的ST段压低；4）充血性心力衰竭或新出现的二尖瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全加重；5）左心室收缩功能降低；6）血流动力学不稳定；7）持续性室性心动过速；8）六个月内曾行PCI；9）既往CABG史。对于不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，如果没有上述特征，但病变适合PCI并且没有PCI的禁忌症，或为左主干严重病变（狭窄50%）适合PCI而不适合CABG者；或为大隐静脉桥血管局限性或多处病变不适合再次外科搭桥手术者，均可以考虑施行PCI。对于不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，两支或三支病变，前降支近段严重狭窄、严重糖尿病或左心功能不全，也可以考虑PCI。
4．ST段抬高心肌梗死
由于对急性心肌梗死发病是由于血栓闭塞引起，及时打开闭塞的冠状动脉恢复血流会降低死亡率，明显改善预后。急性心肌梗死PCI一般分为三种：1）直接PCI；2）溶栓治疗失败后补救性PCI；3）急性心肌梗死后早期PCI，主要针对出现反复心肌缺血发作的患者。
（1）直接PCI
直接PCI较溶栓治疗更有效。在对直接PCI和溶栓治疗随机对比研究的荟萃分析表明，直接PCI能够降低短期死亡率（7%对9%，P0.），减少非致死性心肌梗死（3%对7%，P0.），减少脑卒中（1%对2%，P0.），降低死亡、非致死性心肌梗死和脑卒中的联合终点（8%对14%，P0.）。目前，对于症状发作在12小时内ST段抬高或伴有新发生左束枝传导阻滞的心肌梗死患者，有熟练介入经验的心脏医生（每年个人介入治疗例数超过75例），有正常工作的导管室（年例数大于例）及器械，估计就诊至球囊扩张时间在90分钟内，应选择直接PCI。对于发生ST段抬高心肌梗死36小时内的患者，出现心原性休克，年龄小于75岁，能够在休克发生的18小时内进行PCI，在有经验的中心由技术熟练的医生应直接PCI。此外，患者有溶栓治疗禁忌症可采取直接PCI。ST段抬高心肌梗死直接PCI过程中不应对非梗死相关动脉行介入治疗，而且对于ST段抬高心肌梗死发生超过12小时，血流动力学稳定和心电活动正常的无症状患者，不应当施行直接PCI。最近的研究证明雷帕霉素药物洗脱支架与金属裸支架相比，能够明显降低ST段抬高急性心肌梗死一年、两年的靶血管和靶病变的血运重建、心脏不良事件，减少管腔丢失和再狭窄率，并不增加亚急性血栓的发生率。
（2）即刻或补救性PCI
溶栓治疗后常规立即行PCI临床预后差，出血并发症常见，心功能改善不明显，目前不主张溶栓治疗后常规即刻PCI。常规的溶栓治疗血管再通率一般为50-70%，但真正能够达到TIMI3级血流者仅为40-50%。如果不能达到细胞水平上有效再灌注者，患者预后差。在溶栓治疗后患者出现持续性胸痛、血流动力学不稳定、心电图持续异常改变缺乏演变，选择PCI可帮助达到正常血流灌注、改善预后。有九项随机对照研究的分析表明：补救性PCI能够减少早期严重心力衰竭（3.8%对11.7%，P=0.04）、改善中至大面积心肌梗死患者一年的生存率（92%对87%，P=0.）、减少早期再梗塞（4.3%对11.3%，P=0.08）。
（3）溶栓治疗后早期PCI
溶栓治疗后约有20%的患者复发心肌缺血，与无并发症患者相比，这些患者预后较差。建议对于已经接受溶栓治疗需要进行PCI的患者包括：1）有复发梗死或缺血的客观证据；2）心原性休克或血流动力学不稳定。胸痛复发但无缺血的客观证据，或48小时内对梗死相关动脉进行PCI，或无症状和无缺血客观证据和患者是否早期PCI仍存在争议。一般不主张在溶栓失败后48小时内行PCI。
尽管是否应对溶栓治疗后常规行冠状动脉造影和血运重建尚无定论，医院的实际工作中对于这些患者一般常规冠状动脉造影。目前对于溶栓治疗后PCI应包括：1）梗死恢复期或持续存在血流动力学不稳定期间，有自发或可诱发的心肌缺血。2）患者左心室射血分数40%；3）存在严重的室性心律失常。一般不主张对于无自发或可诱发的心肌缺血证据溶栓治疗后48-72小时内进行梗死相关动脉PCI。
（4）易化PCI
指ST段抬高心肌梗死在不能马上施行PCI时，先给予全量或半量的溶栓剂或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂后按计划即刻施行PCI。由于几项前瞻随机对照结果没有显示出这种方法的优越性，目前不再提倡这种治疗方式。
（5）转运PCI
目前，国外的几项随机对照研究表明：转运ST段抬高心肌梗死患者到有经验的中心及时行PCI较当场溶栓治疗使患者收益，转运过程安全不增加意外事件，但转运时间应不超过2小时，有“绿色通道”保证一路畅通。
5．冠状动脉旁路移植术（CABG）后的心绞痛
CABG后心绞痛复发可能由于血管重建不完全、旁路移植血管狭窄或闭塞或自身冠状动脉病变进展。手术早期（30天之内）发生心肌缺血，常常为吻合口狭窄和血栓形成，动脉桥和静脉桥均可发生。冠状动脉造影可以明确缺血的原因帮助确定最佳方式。只要技术上可行，应当施行PCI。如果桥血管内血栓多，可以使用远端保护装置。CABG术后1至12个月心肌缺血复发通常由于吻合口附近的旁路血管狭窄。远端吻合口狭窄通常对球囊扩张的反应好，长期预后好于近端吻合口或旁路血管中部病变。置入支架可以改善PCI的近期效果。术后一年以上心肌缺血复发通常由于旁路移植血管和（或）自身冠状动脉新病变引起，后者更适合PCI治疗。术后3年静脉旁路移植血管常伴有明显的动脉粥样硬化斑块；术后10年大约50%静脉旁路移植血管闭塞，仅有50%静脉旁路移植血管通畅，而内乳动脉旁路移植血管95%仍保持通畅。PCI可以成功地扩张静脉旁路移植血管和内乳动脉旁路移植血管的局限性和多发性狭窄。需指出，退化的静脉旁路移植血管内常有大量易碎血栓，操作时可能造成血流减慢、无再流和心肌梗死，使用远端保护装置可以减少远端栓塞并发症的发生。目前认为CABG后出现静脉旁路移植血管慢性完全闭塞，不主张施行PCI；对于CABG后有多处靶病变和多支病变、多支静脉旁路移植血管闭塞和左心室功能受损的患者，不主张施行PCI。
二．PCI成功的定义
PCI成功分为血管造影成功、操作成功和临床成功。
血管造影成功：冠状动脉支架年代之前公认的PCI成功定义为残余狭窄应50%，同时达到TIMI3级血流。随着新技术包括支架的广泛应用，目前认为PCI成功定义为残余狭窄应20%。操作成功：指PCI已达造影成功的标准，并且住院期间没有严重的临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊CABG）。死亡和急诊CABG是容易判定的终点，但有关介入治疗后心肌梗死的定义尚有争议。介入治疗后出现Q波和肌酸激酶以及同工酶（CK-MB）明显升高诊断Q波心肌梗死不难。但对于非Q波心肌梗死CK-MB升高超过正常值上限3-5倍才有临床意义。CK-MB升高超过正常值上限5倍与并发症和预后不良有关。PCI后常常有肌钙蛋白T或I升高，较CK-MB升更常见，肌钙蛋白T或I明显升高（5倍）与介入治疗后一年预后差相关。临床成功指在造影成功和操作成功的基础上，术后患者心肌缺血症状和体征缓解或消失。根据术后随访时间的长短，又分为近期临床成功和远期临床成功，二者的区别在于PCI的上述临床有益作用能否持续超过6个月。再狭窄是影响临床长期成功的主要原因，它不是一个并发症，而是一种血管损伤后修复反应。再狭窄的发生决定介入治疗后再次靶血管（TVR）或靶病变（TLR）血运重建治疗。在支架年代前，单纯球囊扩张的并发症和再狭窄发生率高，支架的诞生减少急性期并发症和降低再狭窄率（15-25%），使介入治疗的安全性提高及预后改善。现在临床上已经开始广泛应用药物洗脱支架，多个临床随机和前瞻性注册登记表明：雷帕霉素和紫杉醇药物洗脱支架可将临床和造影再狭窄率降至10%以下。目前认为许多临床因素、病变特点和术后结果与再狭窄有关，包括：糖尿病、不稳定性心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死、既往为再狭窄、前降支近段病变、小血管病变、完全闭塞、长病变、静脉旁路移植血管病变、术后残余狭窄重、最小管腔直径小、急性期管径获得小。目前认为，处理再狭窄最好的方法是置入药物洗脱支架。一旦一种药物洗脱支架术后再狭窄，置入另一种药物洗脱支架可能会有效。医院近几年已不再应用冠状动脉腔内放射治疗治疗支架内再狭窄。
三．PCI禁忌证
对于冠状动脉无明显病变者，PCI属绝对禁忌。原来认为无保护的左主干是单纯球囊扩张的绝对禁忌证，近年支架广泛应用，支架置入术对于选择的无保护左主干患者可行，置入药物洗脱支架效果很好。
四．PCI相对禁忌证
预计成功率低，致死或致残危险性较高的病变；退化性弥漫狭窄或闭塞大隐静脉旁路移植血管；临界性狭窄（50%）；急性心肌梗死直接PCI时对梗塞非相关动脉行介入治疗；严重出血或高凝倾向者；PCI初学者或技术不熟练者不应作为术者做急性心肌梗死的介入治疗。
第二节．介入治疗并发症
PCI球囊扩张或支架过程中，由于机械地使斑块压缩、断裂、伸展等，这种损伤机制有可能带来并发症和严重的后果甚至死亡。但随着技术的提高、经验的积累以及器械的不断改进，现在做的患者数量越来越多，病变的难度也越来越大（如多支病变、高难复杂病变、左主干病变、慢性完全闭塞病变），主要并发症的发生率还有所下降。特别指出，在冠状动脉支架广泛应用以后，由急性闭塞导致的各种并发症明显下降，尤其急诊冠状动脉旁路移植术明显减少，PCI已经成为有风险但很安全的治疗方法。以医院为例，4年完成PCI例，5年超过例，5年PCI一年的量超过了自年至0年的总量（例）。在对我院择期冠状动脉PCI例的回顾分析中，总的介入并发症发生率为8.3%，操作相关死亡率为0.07%，非致死性Q波心肌梗死0.17%，急诊冠状动脉旁路移植术0.10%，冠状动脉急性闭塞1.99%、冠状动脉血栓形成0.38%，重要并发症的发生率低于国内外报道。（下文略）
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