1、简要病史：女性，35岁。产后便秘10年，体重无减轻，门诊就诊。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
有无膳食不合理（量少、饮水不足、缺乏膳食纤维）、精神紧张、产后损伤、服用药物、营养不良。
2.主要症状特点（3分）：
①便秘：频次、量、性状，间歇性或持续性，有无排便困难，加重或缓解因素。
3.伴随症状（3分）：
有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、下腹坠胀，腹泻便秘交替、停止排气、腹部包块、便血或黑便，有无乏力、纳差、头晕。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：腹部超声、肠镜、消化道造影、粪常规及隐血。
②治疗情况：是否使用通便药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：产前有无类似症状，有无甲状腺功能减退、糖尿病、肠易激综合征、肠道肿瘤、炎症性肠病病史。生活、工作环境情况，有无吸烟饮酒嗜好。有无肿瘤家族史。婚姻史、月经史、生育史。（2分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
2、简要病史：男性，48岁。腰痛半个月，加重伴血尿1天，急诊就诊。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
有无劳累、外伤、着凉、感染、服用药物。
2.主要症状特点（4分）：
①腰痛：部位、性质、程度、持续时间、发作频率，有无放射、转移，加重或缓解因素（与体位、活动、休息的关系）。
②血尿：尿色、量、与腰痛关系，有无血块、血丝，间歇性或持续性，全程、间断、初始或终末血尿。
3.伴随症状（2分）：
有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、畏寒，有无水肿、泡沫尿，有无乏力、盗汗、消瘦、皮疹、黏膜出血。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：肾脏B超、泌尿系CT、泌尿系统造影、血常规、尿常规。
②治疗情况：是否使用抗菌、解痉、止血药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁性生活、结核病、尿路梗阻、尿路结石、出血性疾病、肿瘤病史，有无糖尿病、免疫抑制剂治疗病史，有无手术、外伤病史，有无肿瘤家族史。（2分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
二、病例分析1、病例摘要：
女性，70岁。畏寒、乏力、嗜睡1年。
患者1年前无明显诱因出现畏寒、乏力、嗜睡，无发热，一直未予治疗。发病以来，精神差、食欲减退、大便1~3次/日。既往体健，否认高血压、高血脂、心脏病病史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P56次/分，R18次/分，BP/80mmHg。毛发稀疏，皮肤干燥，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，眼球无突出及活动受限，巩膜无*染，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢非凹陷性水肿，双手平举无震颤。
实验室检查：甲状腺功能TT31.0nmol/L，TTnmol/L，FT34.0pmol/L，FT49.2pmol/L，TSH13mU/L。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断：4分
1.甲状腺功能减退症4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.甲状腺功能减退症
（1）患者老年女性，慢性病程。0.5分
（2）畏寒、乏力、嗜睡，精神差、食欲减退。0.5分
（3）查体：脉搏减慢，毛发稀疏，皮肤干燥，双下肢非凹陷性水肿。1分
（4）甲状腺功能示T3、T4降低，TSH增高。2分
三、鉴别诊断6分
（1）桥本甲状腺炎1分
（2）原发性肾上腺皮质功能减退症2分
（3）腺垂体功能减退症2分
（4）特发性水肿1分
四、进一步检查4分
（1）甲状腺超声1分
（2）甲状腺甲状腺球蛋白抗体，甲状腺过氧化物酶抗体1分
（3）促甲状腺激素受体抗体检测1分
（4）基础代谢率1分
五、治疗原则4分
（1）甲状腺激素替代治疗（左旋甲状腺素片）2分
（2）补充甲状腺激素、防治黏液性水肿昏迷2分
2、病例摘要：
男婴，8个月。发热，咳嗽5天，加重伴皮疹2天。
患儿5天前无明显诱因出现发热，体温38.9℃，伴咳嗽、流清涕，无呕吐、腹泻及惊厥，自服退热药及中成药效果不佳。2天前，体温升高达39.5℃左右，并发现面颈部皮疹，咳嗽加重，少量痰，双眼发红，精神欠佳，食欲下降，大小便如常。足月顺产。否认食物过敏史，现混合喂养，按时添加辅食。按计划接种乙肝、卡介苗、百白破和脊髓灰质炎疫苗。无遗传病家族史。
查体：T39.5℃，P次/分，R50次/分，BP86/56mmHg。急性热病容，神志清楚，精神不佳，面、颈部及躯干、四肢可见红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，睑结膜充血伴眼睑水肿、畏光，口鼻分泌物多，咽部充血，双侧颊黏膜可见小白色斑点。双肺呼吸音粗，可闻及固定中细湿啰音，心率次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下1.0cm，质软，脾肋下未触及，神经系统检査无异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.8×10^12/L，WBC5.6×10^9/L，N0.26，L0.71，M0.02，E0.01，Plt×10^9/L。尿常规（-）。粪常规（-）。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断：5分
1.麻疹3分
2.肺炎2分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分
1.麻疹
（1）患儿8月龄，婴儿，急性起病。0.5分
（2）发热、皮疹为主，热程第3天后出疹，出症时体温更高，伴咳嗽、咳痰呼吸道症状。1分
（3）查体：面、颈部及躯干、四肢可见红色斑丘疹，睑结膜充血，眼睑水肿、畏光，口鼻分泌物多，咽部充血，颊黏膜可见麻疹黏膜斑。2分
（4）血常规示淋巴细胞百分比增高。0.5分
2.肺炎
（1）拟诊“麻疹”，咳嗽、咳痰、发热，查体双肺可闻及固定中细湿啰音。2分
三、鉴别诊断4分
（1）风疹1分
（2）水痘1分
（3）幼儿急疹1分
（4）猩红热1分
四、进一步检查4分
（1）胸部X线片1分
（2）病原学检查（抗原检测、抗体检测）1分
（3）分泌物涂片查多核巨细胞、病*分离1分
（4）CRP，肝功能，肾功能，血电解质1分
五、治疗原则4分
（1）休息，加强护理，多饮水，营养支持1分
（2）退热，补充维生素A，对症治疗1分
（3）抗生素抗感染，止咳，祛痰，平喘1分
（4）隔离至出疹后10天1分
三、体格检查1、患者男性，20岁，10天前因发热、咽痛、全身酸痛，在外院诊为“病*性感冒”。服药后热度有所下降，咽痛好转，但觉心悸，乏力。今来院做进一部检查。
（1）提问：你作为接诊医生，在心脏听诊方面重点注意哪些体征？
（2）考官指定考生：为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出被检查者心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊。
（3）提问：临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
（1）提问：你作为接诊医生，在心脏听诊方面重点注意哪些体征？
回答：听诊心率（1分）、心律（0.5分）、杂音（0.5分）和额外音（0.5分）。2分
（2）考官指定考生：为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出被检查者心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊。
①查体前爱伤意识：态度，语言（告知），动作1分
②心尖搏动触诊手法正确
触诊手法正确：考生先将双手擦搓暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可以用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）.
心尖搏动最强点在第几肋间，在锁骨中线内或外（指点不正确不能得分）。4分
③考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊
心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触之有无细微的震动感（2分）。
心包摩擦感触诊：触诊手法正确，正确部位：在胸骨左缘第3~4肋间触诊（2分），能说出如何让是触诊满意的条件：被检查者胸前倾位、注意收缩期、呼气末触诊感觉（2分）6分
④检查结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
（3）提问：临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
回答：对（1分），凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重复二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭、均可引起震颤（2分）3分
2、患者女性，21岁，反复牙痛2周，近2日患者触及颈部有数个小“肿块”，来院就诊。
（1）提问：你作为接诊医师，在进行浅表淋巴结触诊时其检查手法应注意什么？
（2）考官指定考生：做颈部淋巴结检查，锁骨上淋巴结检查（在被检查人体上操作演示）。
（3）提问：体检时发现浅表淋巴结肿大时，应注意什么？
（1）提问：你作为接诊医师，在进行浅表淋巴结触诊时其检查手法应注意什么？
回答：检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上（1分），进行滑动触诊：即指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动（1分），滑动的方式应采取相互垂直的多个方向或转动式滑动（1分）。
（2）考官指定考生：做颈部淋巴结检查，锁骨上淋巴结检查（在被检查人体上操作演示）。
①查体前，爱伤意识：态度，语言（告知），动作。
②颈部淋巴结检查方法正确：
医生位置：一般应站在被检查者正前方或后面，边检查边告知被检查者正确体位，姿势（1分）。
检查手法正确：检查者先将自己的手搓擦暖和（1分）然后手指紧贴检部位，由浅及深进行滑动触诊（1分）。
检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结（2分，如顺序不对，无规律的触摸，不得分）。
③锁骨上淋巴结检查方法正确：
告知被检查正确体位，姿势：请检查者取坐位（或仰卧位，）考生站在被检查者对面，嘱其头部稍向前屈（1分）。
检查手法正确：检查者先将自己的手搓擦暖和（1分）然后用左手触摸被检查者右侧锁骨上淋巴结（1分）右手触摸被检查者左侧，（1分），由浅部逐渐摸到锁骨后深部（1分）（若考生只检查一侧锁骨上淋巴结只能得2分）。
④结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。
（3）提问：体检时发现浅表淋巴结肿大时，应注意什么？
回答：应注意其部位，大小，数目，硬度，压痛情况，活动性，有无粘连（2分），局部皮肤有无红肿，印痕，瘘管等（1分）。
四、基础操作1、临床情境：你作为一位外科住院医师，今天需要参加两台手术。第一台是甲状腺肿瘤切除术，第二台是阑尾切除术。现已完成手臂消*，进入手术室。
要求：请穿无菌手术衣（前交叉式），戴无菌手套。然后，为了避免刷手接台参加第二台手术，请脱去手术衣、手套，准备接台手术。
1.穿无菌手术衣过程
（1）拿起叠放着的手术衣，双手不能接触下面的手术衣。1分
（2）双手分别提起手术衣的衣领两端，抖开手术衣，有腰带的一面向外。1分
（3）将手术衣略向上抛起，双手顺势向前上方同时插入袖筒，考官在身后协助穿手术衣，使双手伸出袖口。1分
（4）身体略前倾，使腰带悬垂离开手术衣。1分
（5）双手交叉提起左右腰带向后递，腰带不能交叉，考官身后接取并打结，传递过程不能触碰考官双手。1分
（6）穿手术衣过程中，手及前臂不能高过双肩，不能低于腰部。1分
2.戴无菌手套过程
（1）左手自手套袋内捏住手套翻折部，取出手套；确认手套方向后，右手插入右手手套内。1分
（2）已戴手套的右手四指（除拇指外）插入左手手套翻折部，左手插入手套内。1分
（3）将左手手套翻折部翻至手术衣袖口上。1分
（4）用戴好手套的左手四指插入右手手套的翻折部，将翻折部翻至右手手术衣袖口上。1分
3.脱手术衣、手套的过程
（1）嘱考官在背后解开衣结及腰带。1分
（2）嘱考官在面前拉住手术衣衣领，向前翻转拉下手术衣，使手套套口翻转于手腕部。2分
（3）考生一手插入另一手手套的翻折部，扯下手套；已脱掉手套的手捏住另一手套的内侧面，脱下。2分
（4）双手不能接触手套的外侧面。1分
4.提问：穿包背式手术衣时，应该先系腰带还是先戴无菌手套？为什么？
回答：应先戴无菌手套，因为腰带系于腰前，是绝对无菌区域。1分
5.提问：手术中，术者肘部外侧接触到手术观摩者，如何处理？
回答：需要更换手术衣，或者套上无菌袖套。分
6.职业素养：操作过程无菌观念强、动作规范、爱伤意识、良好的职业素养等。2分
2、临床情境：患者女性，68岁，咳嗽、气喘、发热3天，加重2小时。痰黏稠不易咳出，出现呼吸困难。现需要吸痰处理。
要求：请为病人（医学模拟人）吸痰。
1.操作前准备
（1）告知病人操作的目的，取得病人的配合。0.5分
（2）将治疗台（盘）放置床旁，协助病人取半卧位或平卧位。1分
（3）吸痰器接通电源，检查吸引器性能是否良好，吸引管是否通畅，调节负压40.0~53.3kPa。2分
（4）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），戴手套，铺治疗巾。0.5分
2.吸痰操作过程
（1）连接吸痰管，试吸少量生理盐水确定其通畅并湿润导管。1分
（2）一手反折吸痰管末端（使用控制侧孔装置的，打开侧孔），另一手持其前端，向口腔插入吸痰管至咽喉部。2分
（3）松开吸痰管末端反折（使用控制侧孔装置的，按压侧孔），吸尽口腔和咽喉部的分泌物。2分
（4）更换吸痰管进行气管深部吸痰。1分
（5）一手反折吸痰管末端（使用控制侧孔装置的，打开侧孔），另一手持其前端，在无负压的状态下经一侧鼻孔在患者吸气时插入至气管深部。2分
（6）吸痰时以轻巧的动作左右旋转、向上提拉，吸尽气管内痰液。1分
（7）吸痰过程注意观察患者生命体征，有无不适症状。0.5分
（8）吸痰后吸引生理盐水冲洗管道，关闭吸引器开关。1分
（9）处理吸痰管，脱手套，整理操作器械。1分
（10）操作结束评估吸痰效果，告知病人相