一、总论
1、定义:
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和/或体循环淤血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。主要表现为呼吸困难、体力活动受限、体液潴留。心功能不全不一定就是心衰,心功能不全且伴有临床症状才称为心衰。2、分类:
HFrEF即传统概念中的收缩性心衰;HFpEF为舒张功能受限,旧称舒张型心衰;而HFmrEF通常同时伴有收缩和舒张的轻度受限。
3、病因:
心排血量不能满足机体代谢需要即可产生心衰。心排血量(CO)=每搏量(SV)×心率(HR),影响每搏量的因素分别为:①前负荷过重(舒张末期容量过大):心脏瓣膜关闭不全、动静脉分流、全身血容量增加,如贫血、甲亢;
②心肌收缩力下降:原发性心肌损害、继发性心肌损伤;
③后负荷过重(射血阻力过大):高血压、主动脉狭窄。
4、诱因:
感染(呼吸道)最为常见、心律失常、血容量增加、过度体力消耗、情绪激动、治疗不当、基础疾病加重或伴发疾病。
5、病理生理:
①Frank-Starling机制:即心肌的异长自身调节。在一定程度范围内,前负荷增加时,心肌纤维的延伸会使得心肌收缩力增加,心排出量增加;
②交感兴奋和RAAS的激活,在一定程度上使得心肌收缩力↑、心排血量↑从而满足机体耗氧需求,也会使得心肌负荷过重,出现心肌肥大、心腔扩大,但单位心肌的血供会不足,最终会由代偿转变为失代偿,导致不可逆转的终末阶段。
6、分期与分级
①心力衰竭分期:
②心力衰竭分级:
该方法简便易行但主观性大
二、慢性心衰
1、左心衰:
①症状
1)肺循环淤血
a.呼吸困难:进行性劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿;
b.咳嗽、咳痰和咯血:一般以白色浆液性泡沫痰为主,偶见血丝;急性心衰时咳粉红色泡沫痰;
c.剧烈咳嗽时,可能使得血管破裂、咯血。
2)心排出量降低
a.乏力、疲倦、运动耐量↓、头晕、心悸
b.少尿,肾功能损害。
②体征
1)肺部湿罗音:肺毛细血管压升高,液体渗出到肺泡。当肺泡张开时,可以听到小气泡破裂音,即湿罗音。一般为双侧对称,严重时可遍及全肺。侧卧位时下垂一侧啰音较多。
2)心脏体征:
a.心脏扩大,心浊音区扩大,心尖搏动位置偏移;
b.心音减弱,二尖瓣相对性关闭不全的收缩期吹风样、柔和的杂音;
c.S3、S4,奔马律;
d.原有心脏基础疾病体征。
2、右心衰竭
①症状——体循环淤血
1)消化道症状最先出现:食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、呕吐等;
2)劳力性呼吸困难
②体征
1)水肿:低垂部位(如脚背)、对称性、凹陷性;可出现胸腔积液,双侧多见,单侧以右侧多见——积液多为渗出液,因为毛细血管通透性是正常的;
2)颈静脉征:肝颈返流征阳性;
3)肝脏肿大:肝淤血,可致肝硬化;
4)心脏体征:三尖瓣关闭不全反流性杂音;
5)奇脉。
3、全心衰竭
常为左心衰继发右心衰导致的全心衰;左、右心衰的临床表现同时存在;当右心衰出现时,可使左心衰肺淤血减轻。4、辅助检查
①脑钠肽:未经治疗正常者可排除心衰。
(肌钙蛋白多在心肌缺血梗死时升高,并非心力衰竭辅助诊断的良好指标)
②超声心动图:可测定各腔室大小,计算LVEF<50%为左心衰竭的重要指标;
③X线检查/胸部CT:慢性肺淤血,可见KerleyB线;急性肺淤血时可见肺门蝴蝶状;
5、治疗
①病因治疗:去除或限制病因,消除诱因
②一般治疗:休息、限盐、限水
③基础治疗:强心、利尿、扩管
a.利尿剂:排钾利尿药——氢氯噻嗪;高效利尿剂——呋塞米;保钾利尿药——螺内酯
b.β受体阻断剂具有负性肌力作用,只能用于慢性心衰,禁用于急性心衰
c.咳嗽不能耐受可停用ACEI,换用ARB
d.“*金三角”:ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、β受体拮抗剂
④非药物治疗:起搏器治疗、心脏移植、心室辅助装置
三、急性心衰
急性心衰就是指心力衰竭急性发作和(或)加重的一种临床综合征。可分为急性右心衰和急性左心衰,前者导致急性体循环淤血,后者导致急性肺循环淤血。1、病因
急性心肌收缩力↓:急性心肌梗死、严重心肌炎
急性容量负荷过重:输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全
其他:高血压心脏病血压急剧升高,原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。
2、临床表现
突发严重呼吸困难,端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗;
急性肺水肿,咳粉红色泡沫痰;
心动过速、奔马律、两肺底湿啰音
3、诊断
综合患者症状和体征
胸片可见双肺门蝶状高密度阴影;
PCWP>30mmHg
4、治疗
原则:缓解呼吸困难与缺氧,稳定血流动力学状态,保护重要脏器功能。
“UNLOADME”
U:upright,即体位摆为半卧位或端坐位;
N:nitrate,给予硝酸酯类或硝普钠进行快速减轻心脏后负荷;
L:lasix,速尿,即呋塞米,强效利尿,并可扩张静脉;
O:oxygen,给氧,缓解缺氧状态;
A:aminophylline,氨茶碱,解除支气管痉挛,一定程度上增强心肌收缩力、扩外周血管;
D:digoxin,即洋地*类药物,强心;
M:morphine,吗啡,镇静,舒张小血管;
E:essential,治疗基础疾病。
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