作者：医院广东省心血管病研究所黎励文
黎励文教授
心衰的分类
根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》的定义，当患者出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢水肿，体检闻及双肺湿啰音、见颈静脉充盈或怒张，肝颈回流征阳性等体征，同时伴有生物学标志物升高，即B型利钠肽（BNP）＞35pg/ml或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）＞pg/ml时，即诊断为慢性心力衰竭（慢性心衰）。按照超声心动图检测左室射血分数（LVEF）的不同界值，分为射血分数下降的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值心衰（HFmrEF）。
其中对于HFmrEF的界定，主要是因为这一类心衰的发病特点、病理生理、疾病过程、治疗方案，跟HFrEF有很大的区别，目前还未完全清楚，需要更多的研究。
慢性心衰的诊断流程和一般检查项目
图慢性心衰诊断流程
病史及查体
从慢性心衰的诊断流程（图）中可以看到，对于疑诊心衰的患者，首先需要根据病史和体格检查，初步判断患者有无心衰的症状和体征，包括阵发性呼吸困难、端坐呼吸、腹胀、尿少、踝关节水肿，查体见心脏扩大、心脏杂音、肺部湿啰音、颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大、肝颈回流征阳性等。
心电图
心衰患者的心电图均有异常表现，如心房和（或）心室增大、肥厚，心律失常等。
胸片
胸片是判断心衰最简单易行的影像学检查，通过胸片，可判断心脏大小、肺淤血、肺水肿等，不建议以胸部CT替代胸片。
BNP/NT-proBNP
BNP/NT-proBNP是目前常用的生物学标志物，可用于心衰的筛查、排除诊断、危险分层、预后判断，当BNP＜35pg/ml或NT-proBNP＜pg/ml时，应考虑患者呼吸困难由心外原因所致。
超声心动图
超声心动图检查可以对心脏结构和（或）功能异常做出直接判断，评估充盈压和心输出量，评价血管外肺水情况，明确心衰病因，根据LVEF值进行分类。同时应用超声多普勒测量下腔静脉直径和随呼吸变化幅度以评估中心静脉压（CVP）和总血容量状态。①当下腔静脉直径≤2cm，呼吸变异度≥50%时，CVP正常（0~5mmHg）；②当下腔静脉直径＞2cm，呼吸变异度＜50%时，CVP升高（10~20mmHg）。
其他检查
此外，也需要进行合并症评估，行血常规、血生化、甲状腺功能测定等一般检查项目。
特殊检查
特殊检查需要根据以下不同临床情况采用。
冠脉造影
对怀疑导致心衰的原因是缺血性心脏病者，建议行冠脉造影检查。
负荷超声、食道超声
怀疑心衰由于心肌缺血等原因所致，或呼吸困难原因不清晰时，心脏结构由经胸超声心动图无法明确分辨，可行食道超声进行鉴别。
核素心肌灌注和（或）代谢显像
当超声心动图未能做出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF；心肌灌注显像包括单光子发射计算机断层成像（SPECT）、正电子发射计算机断层成像（PET），用于诊断心肌缺血，代谢显像可判断心肌存活情况。
心肌活检
仅推荐应用于经规范治疗病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致且只能通过活检明确诊断的患者。
心肺运动试验
对患者心功能判断、制定运动处方有指导作用。
6分钟步行试验
评估心衰患者的运动耐力，6分钟步行距离＜m为重度心衰、~m为中度心衰、＞m为轻度心衰。
基因筛查
对于肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病、致心律失常性心肌病患者，推荐进行基因检测和遗传咨询，限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病，也可能具有遗传倾向，也可考虑基因检测。
生活质量评估
对于慢性心衰患者，需要进行生活质量评估，一般使用堪萨斯城心肌病评估量表、明尼苏达生活质量量表进行评估。同时，也需要进行心理健康、躯体健康和社会功能等多维量化评估，经常推荐使用的是36条简明健康问卷（SF-36）、简版SF-12、世界卫生组织幸福指数-5、欧洲5位健康指数等。
心衰合并症的评估
在诊断慢性心衰的同时，也应对心衰合并症给予评估。合并症分为以下几大类：①心脑血管疾病相关，如冠心病、心房颤动/心房扑动、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、高血压、血脂异常、脑血管疾病等；②非心脑血管疾病，如慢性肺病、糖尿病、慢性肾病、贫血、铁缺乏症、甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍、高尿酸血症和痛风等。从目前的流行病学调查或临床研究来看，无论合并症是否与心脑血管疾病相关，它们与心衰预后相关性从不确定至中、强相关不等，改善合并症的临床证据也从弱至中、强相关不等。但是在临床上，无论是哪种类型的心衰、合并症的存在，直接影响到治疗效果及患者的生活质量。
糖尿病
心衰患者中2型糖尿病的患病率为10%~47%，在住院HFrEF患者中，约40%合并糖尿病。在慢性心衰的临床试验中，无论是HFrEF还是HFpEF，2型糖尿病患者的检出率为30%；在急性心衰临床试验中，2型糖尿病检出率可达40%。由于心衰合并糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）与死亡率呈“U型”关系，即HbA1c在7%~8%之间时死亡率最低，因此，中外心衰指南都推荐这些患者的HbA1c8%，并尽量避免低血糖事件。不同降糖药对心衰的影响不同，治疗必须个体化。在EMPA-REG、CANVAS、DECLARE等大型临床试验中，钠-葡萄糖共同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-i）均显示出降低心衰患者心血管死亡或因心衰的住院风险的作用，因此推荐其用于糖尿病合并心衰患者的降糖治疗。DAPA-HF研究显示，达格列净治疗合并或不合并糖尿病的HFrEF患者，能显著降低心血管死亡或心衰恶化风险26%，需治疗人数（NNT）=21，这意味着，每治疗21位心衰患者，可以减少1例上述事件。
铁缺乏症
对于纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ~Ⅲ级的患者，铁蛋白＜ng/ml或当转铁蛋白饱和度＜20%时，可导致心衰患者的疲乏感加重，心功能恶化。
临床研究显示，静脉补充铁剂，可以降低铁缺乏心衰患者的住院率，改善6分钟步行试验（6MWT）、NYHA分级、活动耐量。
睡眠呼吸障碍
对NYHAⅡ~Ⅳ级患者，当疑似睡眠呼吸障碍或白天过度嗜睡时，应进行睡眠评估。睡眠呼吸障碍合并心衰很常见，有研究显示，慢性心衰患者中有61%的患者合并中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。当然，鉴别诊断也非常重要，既往研究提示，当存在中枢性睡眠呼吸障碍心衰患者，使用伺服式（ASV）辅助呼吸模式进行治疗时，明显增高心衰患者的死亡率至20%。若患者存在阻塞性睡眠呼吸障碍，需要考虑使用持续正压通气（CPAP）辅助治疗，以改善睡眠质量和生活质量。
心衰预后评估
当患者LVEF持续下降、BNP/NT-proBNP持续升高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积低、QRS增宽、顽固性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷时，预示预后差，需要考虑左室辅助治疗、心脏移植或姑息治疗。
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