北三心文显著继发性三尖瓣反流患者基于 - 风湿性二尖瓣关闭不全

TUhjnbcbe - 2021/4/25 20:07:00

作者简介

冯新恒

医院

心内科主任医师，硕士研究生导师，超声心动图室主任。在心血管系统疾病诊断、治疗及超声心动图的应用方面积累了丰富的经验。擅长顽固性高血压、心力衰竭、心肌病及心血管病合并焦虑抑郁障碍的诊治，在超声心动图临床应用方面有丰富的临床经验和深入研究。在国内外核心学术期刊发表文章30余篇。目前主要社会兼职：中国医师协会心血管分会超声心动工作委员会委员；中国超声医学工程学会超声心动图分会常委；中华医学会北京心血管分会超声心动图学组委员；中华医学会心血管分会双心委员会委员；卫生部海峡两岸医药卫生超声医学专家委员会委员。

任川

医院

博士，副主任医师，年毕业于北京大学医学部，此后就职于医院心血管内科，对常见心血管疾病的诊治经验丰富，从事心脏康复专业数年，主要从事冠心病、心力衰竭等患者的运动康复治疗。主持或参与多项国家级、省部级科研基金，发表国内外论文10余篇。

陈丽雯

医院

级临床型博士研究生，导师是崔鸣教授。本科毕业于中国医科大学。研究方向心外膜脂肪组织及脂肪因子与房颤之间的相关性及可能的机制。

摘要：

目的：本研究的目的是评估右心衰竭（Rightheartfailure，RHF）分期对显著继发性三尖瓣反流（Tricuspidregurgitation，TR）患者的预后价值。

背景：右心室功能不全（Rightventriculardysfunction，RVD）定义为三尖瓣环平面收缩偏移17mm。RHF的临床症状定义为纽约心脏协会功能分级≥II级，周围水肿，或使用利尿剂，显著继发性三尖瓣反流的患者中症状与RVD的程度并不总是一致的，提示着对预后有不同的影响。

方法：研究纳入了例继发性TR的患者中位年龄为71岁(四分位间距：62-78岁)，50%患者为男性。入选患者根据是否存在RVD和RHF的临床症状分为4期：1期为无RVD，无RHF症状；2期为有RVD但无RHF症状；3期为RVD伴有RHF症状，4期为RVD伴有静息时难治性RHF症状。研究比较了4期RHF患者的5年死亡率，并用多元Cox比例风险模型评估RHF分期与死亡率的独立相关性。结果：例（8%）患者被分为1期，例（10%）分为2期，例（52%）分为3期，例（31%）分为4期。RHF高分期的患者合并症多，肾功能不全、左室收缩功能不全更为严重。5年累积生存率为54%。与1期相比，3期和4期RHF与死亡率增加独立相关（危险比分别为：2.[95%CI：1.-3.]和3.[95%CI:1.-6.]）。结论：在有严重继发性TR的患者中，在长期随访中，高分期的RHF与全因死亡率独立相关。

右心衰竭（Rightheartfailure，RHF）是一种临床诊断，表现为运动能力减退和（或）伴有右心系统失代偿的表现。与左心衰竭相似，RHF也是一种进行性发展的疾病，可分为不同阶段。在左心衰竭分期系统基础上，Haddad等人结合右心室功能不全和RHF临床症状提出了RHF的分期系统。显著三尖瓣反流（Tricuspidregurgitation，TR）通常与右心室重构和容量超负荷引起的功能障碍有关，最近的研究已经证明了右心室功能不全对显著TR患者的预后有独立的影响。然而，结合了右心室功能不全和RHF临床症状的RHF分期对继发性TR患者预后的影响尚不清楚。因此，本研究评估了RHF分期对严重继发性TR患者生存率的影响。研究方法本研究入组了年6月至年9月在莱顿大学医学中心超声心动图数据库中诊断为显著TR的患者。显著TR定义为中度和重度TR（依据现行指南测定返流流束、三尖瓣形态、右心房和右心室尺寸）。排除标准为先天性心脏病、原发性三尖瓣关闭不全或既往行三尖瓣手术的患者。根据是否存在右心室功能不全和RHF的临床症状，将患者分为4期（见图1）。右心室功能不全定义为三尖瓣环平面收缩偏移（Tricuspidannularplanesystolicexcursion，TAPSE)17毫米。RHF的临床症状包括NYHA分级≥II级、利尿剂的使用和外周水肿。收集人口统计学资料和临床数据包括年龄、性别、体表面积，心血管病危险因素（高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟史）；合并疾病(冠状动脉性心脏病、慢性肾病、起搏器或植入式心律转复除颤器[ICD]、心房颤动、慢性阻塞性肺疾病)；RHF的临床症状(呼吸困难、外周水肿、NYHA功能分级)；药物(阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂、他汀类药物、利尿剂)；和生化(血红蛋白、肌酐、尿素氮、胆红素)。经胸超声心动参数包括左室、左房、主动脉瓣及二尖瓣的相关参数，右室、右房的相关参数及三尖瓣相关参数。研究终点是全因死亡率。随访终点是从第一次诊断为明显的继发性TR到死亡或年8月最后一次随访。此外，还记录了随访期间三尖瓣手术的发生率。应用多元Cox比例风险模型分析数据。

结果

本研究共纳入显著继发性TR的患者(中位年龄:71岁[IQR:62-78岁]，男性占比50%)，其中例（8%）患者分为1期，例（10%）分为2期，例（52%）分为3期，例（31%）分为4期。超声心动图显示重度TR患者(n=[21%])比中度TR患者表现出更高的RHF分期(4期分别为37%和29%；p=0.)(见图2)

基线资料方面，4期患者比1期患者年龄偏大。各期患者在NYHA分级、外周水肿及利尿剂使用方面具有显著性差异。RHF高分期的患者合并症多，包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和肾功能不全。超声心动图参数方面，与右心衰竭其他分期的患者相比，4期患者的左心室和右心室直径明显更大，右心房面积更大，左心室射血分数更低，右心室收缩压更高，三尖瓣叶膨出高度和面积更大。

平均随访34个月（IQR：15至66个月），死亡例（46％）。在1年和5年时的累计生存率分别为80％和54％。在随访期间，只有例患者（8％）接受了三尖瓣手术。这些患者中共有91％处于RHF的3和4期。

图3显示了RHF各期患者的总体生存率的Kaplan-Meier曲线。RHF分期高的患者的5年生存率下降显著，1、2、3、4期的生存率分别为80%、70%、57%、39%(对数秩卡方检验：.；p＜0.)。值得注意的是，在RHF所有分期中，各分期中接受三尖瓣手术的患者5年生存率均高于总人群，1、2、3、4期的生存率分别为%，80%，71%，52%。

图3RHF各期患者的总体生存率的Kaplan-Meier曲线

全因死亡率的单变量和多变量Cox回归分析见下表。年龄，冠状动脉疾病，肾功能恶化，较低的左室射血分数、较高的右室收缩压和RHF分期与较差的生存率显著相关。

讨论及结论

既往有研究证实显著的TR和患者死亡率相关，但存在显著三尖瓣反流的患者往往不会手术，除非同时进行左心的手术。这是因为研究表明单纯的三尖瓣干预治疗院内死亡率较高（8.8%）。右室功能是继发性TR患者术后结局的主要决定因素之一。但是由于右心室的复杂几何结构以及右心室心肌性能和负荷条件之间的相互作用，二维超声心动图很难确定其特征，目前没有关于右心室功能参数的特定指标可预测三尖瓣干预的结果。此外，与压力超负荷相比，右室容积超负荷具有良好的耐受性，右室重构可能先于右室功能障碍，直至TR晚期。有研究指出，右心室功能不全(基于TAPSE)与显著继发性TR患者的不良预后相关，但既往研究没有纳入右心衰症状进行联合评估。本研究在名显著继发性三尖瓣反流的患者中观察到较高的RHF分期与较低的5年生存率相关。鉴于本研究中RHF分期与全因死亡率之间的明确联系，RHF分期的可能应用于未来对继发性TR患者进行风险分层。此外，本研究发现在RHF所有分期中，接受三尖瓣手术的患者5年生存率均高于总人群，可能作为以后评估三尖瓣干预治疗最佳时机和结果的因素。本研究也有一些局限性，如是一个单一中心的回顾性队列研究，右心室功能不全的超声心动图变量TAPSE可能受到三尖瓣返流影响，RHF是一种主观的临床诊断等，但是还是为继发性TR的患者的临床治疗提供的重要的依据。根据右心衰的分期，对继发性TR患者进行管理，优化治疗，延缓疾病进展，降低死亡率。编者按：

三尖瓣反流的病因分析中，90%以上是继发性原因，通常与左侧心脏疾病和/或肺动脉高压有关；其次为原发性右心室疾病或孤立的功能性三尖瓣反流（如长期房颤引起的孤立性右心房扩大所致）相关的病因。原发性三尖瓣反流并不常见，病因包括风湿性心脏病、粘液瘤、Ebstein畸形、感染性心内膜炎、类癌或浸润性瓣膜病，与植入导线或右心室组织活检有关的医源性创伤。在疾病早期，症状主要肺淤血（常见于继发性三尖瓣反流）和静脉淤血（常见于早期原发性和晚期继发性三尖瓣反流）的临床表现。三尖瓣反流的严重程度的评估可根据超声心动图的定性标准（如瓣膜形态、右心房和右心室扩大、下腔静脉扩张）、半定量标准（如肝静脉收缩期血流逆转）和定量标准（如反流口面积和反流量）等来确定（见下图）。对于三尖瓣反流的治疗建议，AHA/ACC和ESC/EACTS指南建议，严重症状性原发性或继发性三尖瓣反流在进行左侧心脏手术时推荐进行干预。此外，ESC/EACTS指南建议对接受了最佳药物治疗，但仍存在症状的重度原发性TR患者进行干预。对于手术风险高、有症状的患者，经导管介入治疗正在成为一种选择。经导管治疗有症状、严重对合不良和反流容积大的三尖瓣反流患者的试验正在进行中，并有望得出好的结果。

参考文献：

1.DietzMF,PrihadiEA,vanderBijlP,AjmoneMarsanN,DelgadoV,BaxJJ.PrognosticImplicationsofStagingRightHeartFailureinPatientsWithSignificantSecondaryTricuspidRegurgitation.JACCHeartFail.Aug;8(8):-.doi:10.6/j.jchf..02..EpubJun10.PMID:.

2.HahnRT.State-of-the-ArtReviewofEchocardiographicImagingintheEvaluationandTreatmentofFunctionalTricuspidRegurgitation.CircCardiovascImaging.Dec;9(12):e.doi:10./CIRCIMAGING...PMID:.