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急性主动脉夹层病情凶险，妊娠期间发生主动脉夹层严重威胁着母亲和胎儿的生命安全，及时高效的治疗至关重要，本文就妊娠合并主动脉夹层的围术期处理做一简单综述。内容
1、主动脉夹层定义主动脉夹层是血液从主动脉内膜破口进入中层，并沿纵轴方向扩大致主动脉内膜和中层剥离的状态，可造成受累器官缺血并继发功能障碍。最为致命的并发症是动脉破裂出血，可致急性心包填塞、出血性休克、猝死。其他并发症包括：进展性心力衰竭（主动脉瓣受累）、心肌梗塞（冠状动脉受累）、脑卒中（脑血管闭塞）和脏器缺血。该病起病急骤，发展迅速，并发症多，病死率极高，且近年来发病率有逐渐升高的趋势。Stanford分型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；所有不涉及升主动脉的主动脉夹层均称为B型。未经治疗的A型夹层生存率较低，48小时内死亡率高达50%，3个月内死亡率接近90%。2、妊娠期发生主动脉夹层的主要病因(1)妊娠期循环血容量可增加30~40%，心率增快和心排血量增加使母体呈现循环高动力状态，并在妊娠32~34w达到高峰，导致主动脉壁的剪切应力在孕期不断增高；(2)妊娠期高水平雌、孕激素使主动脉中层发生特异性变化：网状纤维碎裂、酸性黏多糖减少、弹性纤维正常褶皱消失、平滑肌细胞肥大和增生等；(3)若合并有Marfan（马凡综合征）、Loeys-Dietz、Ehlers-Danlos、Turner等综合征或先天性二叶式主动脉瓣畸形，则发生风险更高。3、妊娠合并主动脉夹层的流行病学急性主动脉夹层最常见于妊娠晚期，据文献报道，发生于妊娠早、中、晚期的主动脉夹层占比分别为4%、18%、78%，其中约50%为Marfan综合征。文献报道，保留胎儿在子宫内行主动脉修复术，母亲死亡率约为5~9%，胎儿死亡率高达15~36%。若能同期行剖宫产和主动脉修复术，母亲死亡率可低至5~7%，胎儿死亡率接近0%。4、妊娠合并主动脉夹层的治疗妊娠期主动脉夹层的治疗需要产科、心胸外科、麻醉科、新生儿科等多学科联合，针对患者的主动脉夹层分型、血流动力学状况、孕周和胎儿宫内情况等，共同制订治疗方案，以达到最佳的治疗效果。一旦确诊为主动脉夹层，首先应严密监测，积极控制血压和心率，避免内膜进一步剥离，必要时可给予镇静或镇痛药物，同时监测胎儿情况。ACC/AHA/AATS指南对妊娠合并主动脉夹层患者的手术时机作如下推荐：(1)对于妊娠早期或中期的StanfordA型夹层，如果条件允许，首选限期手术修复并密切监测胎儿情况；(2)对于妊娠晚期的StanfordA型主动脉夹层，建议限期剖宫产分娩，之后进行主动脉修复；(3)对于无并发症的StanfordB型主动脉夹层，首选内科治疗，内科治疗包括：控制血压和心率、缓解疼痛、严密监测；外科治疗仅限于：有持续不能缓解的疼痛、不能控制的顽固的高血压、大的动脉分支闭塞、明显的主动脉漏或破裂、局限的主动脉瘤不断增大等情况；(4)32w以后发病的StanfordB型主动脉夹层，建议及时终止妊娠，全麻或椎管内麻醉下实施剖宫产手术。5、同期行剖宫产及主动脉手术的围手术期管理(1)合理选择麻醉诱导药物，避免新生儿呼吸窘迫；(2)合理选择麻醉维持药物，避免子宫收缩乏力；(3)减少血压波动引起的主动脉壁应力变化，维持正常的子宫胎盘灌注压力，推荐的血流动力学目标：正常偏慢的心率（≤80bpm），正常的血管内容量，避免体循环阻力骤增骤减，避免心肌收缩力骤增；(4)我们推荐的全身麻醉方案：麻醉诱导前建立大口径静脉通路，诱导药物选择单次静脉推注：异丙酚1.5mg/kg，瑞芬太尼1-2ug/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，利多卡因1mg/kg；麻醉维持：胎儿娩出前吸入50%N2O+1.5%七氟醚；胎儿娩出后，停用七氟醚，改以丙泊酚+芬太尼/舒芬太尼维持；(5)术前通知新生儿医疗团队，做好可能进行新生儿呼吸支持的准备；(6)胎儿娩出即刻，大量血液自子宫胎盘床转移到母体循环中，引起中心静脉压、心室前负荷及心输出量骤增，应警惕此时主动脉壁应力骤变导致残余夹层进展或引发新夹层；(7)警惕产后大出血，密切ZENGJIE知识星球作业大赏系列，心脏微创器械公司，微创心通。
如果你在年初买了微创，那么你年一年的收益是6倍。
非常恐怖的收益，让人羡慕，不过微创的波动巨大，这说明好有万分好，问题也不少。
微创有着超前的战略目光，在很早的时候就开始布局创新高耗值医械，只不过早年这些领域对于中国这个市场而言太早了，太早就意味着要钱。
只有专业的资本介入才能让微创获得更好的发展，在赛道发展成熟之后就可以开始分拆上市以获得更好的发展。
曾老板在年3月15日，在知识星球里面回答过高瓴战略投资微创的问题，原文如下：
“高瓴不仅是投资者，还是战略投资者，会给微创带来更好更先进的管理和协同，因为如果说医械赛道基本都有的，那只有微创，相当于买了一篮子，在没有高瓴或者其它有战略管理能力的投资者入主之前，你很难说微创的一切赛道组合都能做的起来，我们都知道微创几乎有着最好的赛道组合，可是股价低迷那么多年，这并非毫无理由，一口吃不成大胖子，需要找有能力的一起吃，这其实是这类投资者根本的目的，现在重要的是高瓴它不仅仅会是财务投资，它还是一个有着资本与商业战略规划能力的投资者，也就意味着微创接下来还会有一系列的大动作，比如各个赛道分拆上市，高瓴的进来让微创底层的投资逻辑变了。”
现在微创的动作也应验了，其中之一就是分出了微创心通这个优质资产。
下面我们来分析一下这个一年6倍股中的优质资产之一：微创心通。
题外话：我写的过程中突然得知星球一位同学年从微创赚了一个小目标，当时我就想把笔给他，我不写了，一毛都没赚到，我写个…
分析流程
一、公司介绍二、发展历史三、行业分析四、商业模式五、财务分析六、风险分析公司介绍微创心通是一家中国医疗器械企业，专注于心脏瓣膜疾病领域创新的经导管及手术(微小创伤)解决方案的研发和商业化。
公司是微创拆分出来的子公司。
公司发展历史
行业分析行业的基础心脏瓣膜疾病在中国是一种常见的结构性心脏病。
于年，中国心脏瓣膜疾病患者人数达36.3百万人，预计到年将增至40.2百万人。
尤其是，中国的主动脉瓣狭窄、二尖瓣返流和三尖瓣返流患者分别占心脏瓣膜疾病患者的11.8%、29.2%和25.1%。
在中国65岁以上人群中，心脏瓣膜疾病越来越普遍，主要是由于风湿热及退行性病变盛行，加上生活水平提高、人口老龄化和寿命延长等其他因素。
于年，中国65岁以上人口为1亿7千6百万人，占总人口的12.6%，且预计于年将达3亿人，占总人口的21.5%。
随着健康意识不断增强、患者负担能力的提高、*府医疗报销范围的扩大以及生活水平的提高，心脏瓣膜疾病的就诊率和诊断率有望在不久的将来显著增长。
三种病症及产品介绍先来说说心脏人的心脏是个“四居室”：上面两个房间是左心房和右心房；
下面两个房间是左心室和右心室。
心房与心室之间的门叫房室瓣，按形态可分为二尖瓣和三尖瓣：
左心房与左心室之间的门是二尖瓣；
右心房与右心室之间的门是三尖瓣。
此外：
左心室与主动脉之间的门是主动脉瓣；
右心室与肺动脉之间的门是肺动脉瓣。
这四扇门都是单向开启，掌控血液流动方向，按照:
右心房-右心室-肺动脉
左心房-左心室-主动脉的方向顺利流通。
如果瓣膜这扇门无法正常开关，就会影响血液正常流动，通常瓣膜会出现两种问题：
一种是狭窄，指瓣膜不能完全打开，这会导致通过瓣膜的血流量不足;
另一种叫瓣膜关闭不全或反流，血液会反流到原先供血的腔室，导致通过这扇门的有效血流量减少，心脏经常做无用功，进而影响全身的血流量。
再来说疾病：主动脉疾病
主动脉瓣狭窄（AS）
主动脉瓣狭窄是逐渐发展的，一旦病人出现症状，比如活动量下降、气喘等，如果没有得到治疗，就将会出现更严重的症状，比如晕厥、心绞痛，甚至猝死。
一旦发展为重度主动脉瓣狭窄，2年的生存率仅为50%左右，5年生存率仅为20%。
与美国AS患者相比，中国AS患者通常钙量较高，且二叶式主动脉瓣形态的占比高。这些特征通常需要TAVI产品包含的若干特殊设计，例如底部具有可推开钙化严重瓣叶的特殊框架设计。
这意味着国内临床的产品针对国人的特征在治疗上更具有优势。
主动脉瓣狭窄(AS)的患病人数与衰老有关。在全球范围内，2%至7%的65岁以上成年人患有AS。
全球AS患者人数由年的2千万人，预计到年将达2千2百万人。
中国AS患者人数由年的4百万人增至年的4.3百万人，预计到年将达4.9百万人。
主动脉瓣返流(AR)
主动脉瓣返流（“AR”）是指心脏的主动脉瓣关闭不全，造成心室舒张期间血液从主动脉逆流入左心室。
AR的病因包括瓣膜退化、风湿病、心内膜炎和主动脉根部扩张。许多主动脉瓣狭窄(AS)患者通常也会伴有AR症状，而纯AR患者很少。
目前治疗AR的方法主要包括SAVR及瓣膜修复术，其次是使用TAVI/TAVR产品。
全球AR患者人数年的2千6百万人，预计到年将达3千万人。
中国AR患者人数年的4百万人，预计到年将达4.4百万人。
主动脉瓣疾病的治疗
传统的治疗方法，一直是SAVR，那什么是SAVR？
SAVR手术需要开胸，而且要先进行心脏体外循环（通过一个机器暂时代替心脏作用），手术风险高，而且还存在创口大、术后恢复慢等问题。
近年来，TAVI/TAVR已成为治疗重度主动脉瓣狭窄患者的方法之一，特别是针对那些无法进行传统外科手术（即SAVR）的患者。
TAVI，现在也叫做TAVR。
这里为什么要解释TAVI和TAVR？因为微创招股书里写的TAVI，启明是TAVR，为了不让大家混淆，我还是解释一下吧。
TAVI，全称经导管主动脉瓣植入术(TranscatheterAorticValveImplantation)是一种微创瓣膜置换手术，通过介入导管技术，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置。
后来因植入的瓣膜在功能上代替了原先病变的瓣膜，所以现在多称之为TAVR
经导管主动脉瓣置换术(TranscatheterAorticValveReplacement)。
这个TAVR手术是不是听得云里雾里？看个视频你就明白了。
我们可以从美国历史发布的ACC/AHA看到TAVR逐步扩大范围的整个过程：
发布的ACC/AHA指南中，对于中低手术风险的患者，推荐采用SAVR治疗；TAVR是于高手术风险患者的合理替代方案。
年更新的ACC/AHA指南中，TAVR的应用范围扩大到中等手术风险的患者。
年8月，FDA批准对中低手术风险患者实施TAVR手术。
预计中国监管部门将跟随类似的趋势，未来会批准对中国中低手术风险患者实施TAVR手术。
不过TAVR虽然好，但TAVR医院资质和设备设施的要求通常更高。
医生学习的难度也很高医生需进行至少20至30例TAVR手术作为学习曲线，以掌握TAVR手术的核心技能。
因此，于年，中国总计有家合资格进行TAVR医院，但只有家医院进行过TAVR手术。
微创心通的TAVR
第一代TAVR产品VitaFlow，于年7月获国家药监局审批并随后于年8月在中国进行商业化。
第二代TAVR于年10月在中国注册申请，还未上市，二代和一代在其他方面相差不多，但有一个重大的区别。二代增加了回收功能。
回收功能相当于是多给医生一次治疗机会，也给予患者多一次活下来的机会。
实际在做TAVR这个手术的时候，不可能每次都能将人工瓣放置精准以及理想的位置上的，那这就会导致发生更多并发症，例如心脏开胸手术、永久心脏起搏器植入、瓣周漏甚至死亡。
二代的TAVR产品可实现让医生可多次尝试调整人工主动脉瓣的位置及方向，这个回收功能可大幅降低发生不良事件的风险及增加手术成功率。
而且还可大幅降低医生学习TAVR操作的准入门槛，而准入门槛低则代表大幅增加的手术供应以及医生心智占领。
毕竟这种高风险手术，医生先通过培训熟悉了这个产品，如果竞争者没有确定性的优势，医生很难再会去选择其他产品。
另外还有研发过程中的三代的TAVR产品，在二代的基础上，增加抗钙化及干燥组织技术。
抗钙化怎么理解呢？那就是植入使用多年不用换。
植入人体后的生物材料钙化，直接影响到其使用性能和预期寿命，导致存在二次手术植入的风险，因此生物材料的钙化问题一直是困扰生物医疗界的难题，如何有效的进行生物材料抗钙化一直是众多科学研究者研究的方向。
说完主动脉，现在我们来说说二尖瓣疾病
二尖瓣疾病主要包括二尖瓣返流（“MR”）和二尖瓣狭窄。
二尖瓣疾病的主要病因包括先天性疾病、风湿热和衰老。
年，全球二尖瓣疾病患者人数达.0百万人，预计到年将达.1百万人。
年，中国二尖瓣疾病患者人数达16.4百万人，预计到年将达18.8百万人。
通过对比就可以知道，二尖瓣患者的数量是主动脉患者数量的4至5倍。
二尖瓣返流(MR)
MR指二尖瓣无法完全闭合，造成血液在心室收缩期从左心室流入左心房。一般而言，MR的患病人数与衰老有关。
在西方国家及中国，65岁以上人群中分别有逾15%及25%的人患MR。
研究表明，被诊断为严重MR而不进行手术的患者，通常确诊一年后死亡率为20%，确诊五年后死亡率为50%。
二尖瓣疾病的治疗（TMV）
标准的治疗方法是通过开胸手术在体外循环下置换或修复二尖瓣。
TMV修复及TMV置换已成为两种治疗不可进行手术或手术风险高的严重MR患者潜在的替代治疗方案。
目前多数TMV修复或置换技术都依赖于将器械放置并固定于自体二尖瓣瓣环和左心室，而这可能导致LVOT阻塞、左心室功能受损及设备栓塞等并发症。
二尖瓣疾病的治疗面临以下固有的生物化学难题。
复杂性。二尖瓣疾病的病因常常涉及无效瓣膜、其他心血管衰竭或心血管损坏的综合影响。因此，二尖瓣疾病的治疗更加复杂。
位置与结构。二尖瓣的位置（位于左心房和左心室之间）以及二尖瓣瓣环增加了准确放置人工瓣膜的难度，并对输送系统的设计提出了更高要求。
支架。二尖瓣瓣环体积较大，可能需要在TMV修复╱置换手术中植入较大型支架。但是，该大型支架可能有阻塞左心室流出以及形成血栓等不利影响，因此需要更好的设计。
马鞍形状。二尖瓣瓣环的马鞍形状增加了在设备尺寸及放置位置方面的挑战，因此可能导致在TMV修复╱置换手术中或手术后出现并发症的风险增加。
容易发生结构性损伤。与主动脉瓣相比，二尖瓣受到较高的左心室收缩压，因而更容易发生结构性损伤，故需要提高耐用性。
目前全球仅有七款商业化TMV修复或置换产品，仅有一款于中国获得批准。
为克服这些困难，还有几款TMV修复或置换产品正在开发中。
二尖瓣的修复和置换，可以参考如下视频
二尖瓣置换
二尖瓣修复
微创心通有三款在研的置换产品和两款在研的修复产品
而启明，则因为其与德晋医疗都属于德诺资本下的附属公司，在二尖瓣的治疗上，启明走的是置换瓣膜，德晋走的是修复，两个公司属于错位竞争。所以仅有一款置换产品在研。
最后说三尖瓣疾病
三尖瓣疾病主要包括三尖瓣返流（“TR”）和三尖瓣狭窄。
TR是指三尖瓣无法完全关闭，造成血液在心脏收缩期从右心室流入右心房。
年，全球TR患者人数达49.6百万人，预计于年，患者人数将达到55.9百万人。
年，中国TR患者人数达9.1百万人，预计于年将增至9.9百万人。
同样三尖瓣患者是主动脉患者的两倍以上。
然而，由于针对三尖瓣疾病开发有效治疗方法的难度较高，且手术中的挑战较多，迄今为止，欧洲仅有三种商业化的TTV修复产品，且该三种产品均未在美国或中国获得批准。
微创在三尖瓣的布局有两款在研产品。
启明有一款。
通过上面这些介绍，我们可以得到的结论是：
1、国内心脏瓣膜厂商目前商业化或者将要商业化的，是主动脉瓣膜产品，也就是TAVR；
2、主动脉瓣膜手术，从传统的SAVR转向到TAVR已经是大势所趋；
3、心脏类手术复杂，医生培训时间长，谁能先行占据医生心智，其后续更换产品的可能性不大；
4、TAVR二代要比一代学习难度低，手术风险更小，谁能先行占领市场，谁将在竞争中获得优势；
4、二尖瓣患者数量远超主动脉瓣，谁如果可以先行拿下将是极大利好；
5、从患者数量及渗透率来说，市场还很大，几家厂商还没有到血拼的时候，现在大家更多是在和科学竞赛。
行业规模目前只有TAVR商业化，重点看TAVR就好，二尖瓣部分则要