上海交通大医院
肥胖患者术后肺部并发症的风险较高，影响预后。高PEEP联合肺复张策略可以改善肥胖患者术中的呼吸功能，但其对临床预后的影响尚不清楚。近期在JAMA杂志上发表了一篇大型的随机临床试验，比较了术中高PEEP联合肺复张策略与低PEEP对肥胖手术患者预后的影响。背景
肥胖患者术后肺部并发症（PPCs）的发生率高达18%，是正常或超重患者的两倍。PPCs延长住院时间，增加死亡率，随着全球肥胖率的上升，PPCs的医疗负担将增加。术中保护性肺通气策略可以降低PPCs的发生率。在正常体重和超重的患者中，低潮气量加低PEEP及肺复张与高潮气量不加PEEP相比，降低了肺内及肺外并发症的风险。然而，低潮气量联合高PEEP及肺复张相较于低潮气量联合低PEEP，并不能降低PPCs的发生率。肥胖会增加全麻期间肺不张和呼吸功能障碍的风险。术中采用高PEEP及肺复张可以预防这些改变，有建议将其作为肥胖患者术中机械通气的常规。但这种方法能否改善患者预后仍不清楚。肥胖患者高PEEP与低PEEP的保护性肺通气策略(PROBESE)试验，旨在检验高PEEP加肺复张策略相较于单纯的低PEEP，能否降低肥胖手术患者术后5天肺部并发症的发生率。方法
这是一项国际性的，研究者发起的，评估者盲法的随机临床试验。患者纳入标准包括：体重指数（BMI）≥35kg/m2，拟在全麻下行腹腔镜或非腹腔镜手术，预计手术时间超过2小时，PPCs中高危患者（ARISCAT≥26分）。排除标准包括：年龄＜18岁，曾做过肺手术，在手术前30天内接受过超过30分钟的有创通气，或在手术前2个月内接受过化疗或放疗；心脏手术及神经外科手术，术中单肺通气、术后计划再插管、术中需要俯卧位或侧卧位，或目前参加另一项介入性研究。此外，妊娠或有持续血流动力学不稳定或顽固性休克、严重慢性阻塞性肺疾病、严重心脏病、并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），预计需要延长术后机械通气、严重肺动脉高压、颅内损伤或肿瘤，神经肌肉疾病的患者亦排除在外。所有患者采用容量控制机械通气，潮气量为7ml/kg（预测体重），随机分为（1）高PEEP组：PEEP设为12cmH2O，气管插管后行肺复张，此后每小时重复一次，并在手术结束前行肺复张；（2）低PEEP组：PEEP设为4cmH2O。标准化肺复张采用逐步增加潮气量的方法，必要时增加PEEP水平，直到气道平台压达到40-50cmH2O。所有患者在维持SpO2＞92%的基础上采用最低FIO2，但不低于0.4。当SpO2降至92%或更低时，一般策略是在低PEEP组增加FIO2，在高PEEP组增加PEEP。主要观察指标为术后5天内是否出现一系列肺部并发症，若有以下任意一项，则定义为出现了术后肺部并发症：轻度、中度和重度呼吸衰竭；ARDS；支气管痉挛；新发肺部浸润；肺部感染；吸入性肺炎；胸腔积液；肺不张；心肺水肿；气胸。次要观察指标共9项，包括：（1）严重的术后肺部并发症；（2）术后肺外并发症（全身炎症反应、脓*症、严重脓*症、脓*症休克、肺外感染、昏迷、急性心肌梗死、急性肾功能衰竭、DIC、胃肠功能衰竭和肝功能衰竭；（3）术后伤口愈合不良；（4）非计划入ICU或重新入院；（5）术后90天无住院天数；术中不良事件发生情况：（6）低氧血症（定义为SpO2＜92%，持续＞1min），（7）低血压（定义为收缩压90mmHg,持续＞2min）和（8）心动过缓（定义为心率50min或心率下降超过20%，若肺复张前心率50/min），以及（9）住院死亡率。事后分析包括术后5天死亡率、因氧饱和低需要补救的情况，以及血管活性药物的使用情况。统计分析：先按流行病学进行样本量估算，并在试验过程中根据初步结果不断调整样本量。根据随机分组对患者进行意向治疗分析。基线特征用计数和百分比、均数和标准差，或中位数和四分位数间距表示。假设检验为双侧，α水平为0.05。所有分析均使用R版本3.4.1(R统计计算基础)进行。结果
从年7月到年2月，纳入23个国家77个地区共例患者，排除不符合条件及失访患者，最终对例患者进行了意向治疗分析（其中腹部手术患者占90%）。术中各组之间的潮气量几乎相当。高PEEP组平均PEEP为12cmH2O，低PEEP组为4cmH2O，低PEEP组有11例（1.1%）患者进行了补救性肺复张。与低PEEP组相比，高PEEP组的气道峰压和SPO2的水平更高，而驱动压（平台压—PEEP）和FIO2更低。主要结果：术后5天内，高PEEP组有例（21.3%），低PEEP组有例（23.6%）患者出现了术后肺部并发症(?2.3%[95%CI,?5.9%-1.4%];RR,0.93[95%CI,0.83-1.04];P=.23)。其中最常见的术后肺部并发症为轻度的呼吸衰竭：高PEEP组有例（13.7%），低PEEP组有例（15.6%）(?1.9%[95%CI,?5.1%-1.2%];RR,0.92[95%CI,0.80-1.05];P=.22)。高PEEP组有43例（4.3%）患者出现了胸腔积液，显著高于低PEEP组（21例（2.1%）(2.2%[95%CI,0.7%-3.8%];RR,1.35[95%CI,1.14-1.62];P=.)。其他PPCs两组间无显著差异。在是否为腹腔镜手术、不同BMI和SPO2水平及手术部位等亚组分析中，PEEP水平对PPCs的影响均无明显差异。次要结果：两组在严重术后肺部并发症、肺外并发症的发生率、90天内无住院时间以及院内死亡率之间均无显著差异。术中高PEEP组低氧血症发生率较低，而低血压、心动过缓发生率较高。事后分析：术后显示，在整个手术期间高PEEP组因低SpO2需抢救干预的发生率较低，而对血管活性药物的需求较高。此外，术后5天的死亡率在各组之间没有显著差异。讨论
该研究表明，肥胖患者术中予高PEEP及肺复张相较于低PEEP并不能减少术后肺部并发症的发生。术中高PEEP组的患者更易出现低血压，而低PEEP组低氧血症更为常见。术中采用高PEEP和肺复张可以预防肺不张、降低驱动压、改善通气、减少肺泡的开放闭合频率，从而减少肺部并发症的发生。然而高PEEP及肺复张也会导致肺静态应力增加、炎症、血流动力学不稳定、以及肺淋巴引流受限等不良后果。该研究的干预措施是基于低PEEP和高PEEP组的临床实际及相关研究制定的。既往有研究表明一定的PEEP和肺复张可以改善术中肺功能，但这些研究没有充分证据表明其对术后肺部并发症的影响。本研究发现，在肥胖患者中采用高水平PEEP和肺复张的通气策略并不能减少术后肺部并发症，这与既往在正常体重患者行腹部手术中的研究结果一致。综合而言，主要的实验数据表明，与允许性肺不张的通气策略相比，术中旨在减少肺不张的通气策略并不能减少术后肺部并发症。本研究的数据证实了术中PEEP水平对肺功能和循环的协同影响。与既往涉及ARDS和行择期手术患者的研究结果不同，该研究中高PEEP组患者驱动压的降低并没有改善临床预后。然而，之前这类研究并不是干预性的，这表明驱动压是判断临床结果的可靠指标；而其作为治疗目标的作用尚不清楚。该研究术后肺部并发症的发生率在外科患者呼吸危险评估预测范围内，与先前一项以肥胖患者术中机械通气为主的研究相类似。轻度呼吸衰竭是最常见的肺部并发症。术后胸腔积液的总体发生率低于之前在正常体重和超重患者中的研究，但与低PEEP组相比，高PEEP组的胸腔积液发生率更高。在高PEEP通气策略中，增加毛细血管静水压可能导致组织间液体积聚。临床医生可以滴定术中PEEP，以优化氧合或维持循环，尤其是特殊患者。该研究的优势在于采用了一系列PPCs作为主要观察指标，干预措施基于临床实际及当前的推荐，偏倚小，在短时间内纳入了广大地区大量不同类型手术的患者，结果具有普遍意义。其局限性在于术中无法做到盲法，肺复张采用逐步增加潮气量的方法，未进行个体化PEEP滴定，苏醒期及术后早期的呼吸管理不统一及上下腹部手术无法区分。结论
在全麻手术的肥胖患者中，高PEEP和肺复张的通气策略相较于低PEEP，并不能减少术后肺部并发症的发生。述评
随着肥胖在全球范围发病率的增加，肥胖手术的患者亦逐渐上升。过度肥胖对呼吸系统的病理生理影响，导致肥胖患者气道并发症及术后肺部并发症显著升高，这类人群的有创通气一直是一项挑战。肥胖患者术中最佳通气策略目前仍不明确。目前亦无证据表明改善术中氧合的通气策略能够改善预后。目前主流观点仍推荐对肥胖患者采用保护性肺通气策略。低潮气量（Vt6-8ml/kg）可以减少术后肺部并发症基本达成共识，需要注意的是对于肥胖患者潮气量设置时需采用预测体重而非实际体重。最佳PEEP一直存在争议。这项大型临床研究表明高PEEP加肺复张的开放肺策略可以改善肥胖患者术中的氧合，但该作用仅限于术中，其并不能改善术后肺部并发症。而个体化PEEP对预后的影响仍有待进一步研究。这提示我们对于肥胖患者术中不宜常规使用高PEEP，而应根据临床情况采用中低水平的PEEP。此外，苏醒期及术后早期的无创通气支持对于肥胖患者的预后非常重要，对于肥胖手术患者的最佳通气策略的研究不应局限于术中，而应