病史资料：患者，男性，82岁，因“胸痛9小时”于年3月11日来院就诊。患者自述当日凌晨1∶40左右睡眠中出现胸痛，持续不缓解，医院就诊，心电图检查示急性下壁心肌梗死。予“阿司匹林mg口服”治疗后，患者胸痛稍缓解，救护车转运入我院。既往高血压病病史多年，不规律服用降压药物。双下肢动脉硬化闭塞症病史5年。否认糖尿病、消化性溃疡、脑卒中病史。
体格检查：体温36.3℃，脉搏76次／分，呼吸20次／分，血压/70mmHg，神志清，急性面容，自动体位。双肺呼吸粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外侧1cm，心界向左扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4次／分。双下肢无水肿。
辅助检查：TNT0.75ng/mL，BNPpg/mL；心肌酶学CK.00U/L，CK-MB78.7U/L；生化检查示Cr76μmol/L，K＋3.88mmol/L，UAμmol/L，GLU6.23mmol/L，糖化血红蛋白5.4％，LDL1.66mmol/L，CHOL3.03mmol/L；心脏彩超示LVEF51％，左室壁节段性运动异常，左房轻度增大，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，左室舒张功能减退，左室收缩功能正常低值。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高，Ⅲ导联与aVF导联有Q波出现。
初步诊断为冠心病，急性下壁心肌梗死（KillipⅠ级）；高血压病Ⅰ级（极高危）；双下肢动脉硬化闭塞症。TIMI评分6分，CRUSADE评分32分。
手术过程：术前给予患者替罗非班（艾卡特?）10μg/kg静推，3min内完成，之后以0.15μg/(kg·min)静滴泵入维持；给予肝素U静注。术前造影如图1所示。
鉴于患者急性下壁心肌梗死，左冠优势型，左回旋支远端完全闭塞，于冠脉内注入艾卡特?10mL后行左旋支PCI治疗。采用XB3.5指引导管，Fielder指引导丝通过左旋支远段闭塞处达左旋支末端，Maverick2.0×15mm球囊8atm行预扩张，并于左旋支远段以6atm释放XiencePrime2.5×18mm支架一枚，再予8atm后扩张。扩张后造影如图2所示。
术后艾卡特?0.15μg/（kg·min）维持滴注24h，给予阿司匹林mgqd＋氯吡格雷mgqd＋阿托伐他汀20mgqn＋贝那普利10mgqm＋美托洛尔25mgbid。艾卡特?滴注完毕后，给予低分子肝素U皮下注射（q12h）。
年3月17日行二次PCI，于前降支植入支架2枚。年3月19日出院，出院时一般情况良好，血压/82mmHg，心率64次／分。术后定期门诊复查，期间坚持服用阿司匹林mgqd＋氯吡格雷75mgqd＋阿托伐他汀20mgqn＋贝那普利10mgqm＋美托洛尔25mgbid。
病例总结：
病变处理及术中应对：本病例左回旋支远端急性闭塞，行急诊介入治疗术，指导导丝通过左旋支闭塞处到达远端，球囊扩张后行支架植入。
GPI用药心得：患者为高龄男性，肌钙蛋白有明显升高，其TIMI评分为6分，属高危NSTE-ACS患者，且有高血压危险因素，其临床风险更高，需要强化抗血小板治疗。替罗非班能够实现肌钙蛋白阳性UA/NSTEMI患者急性期、长期显著获益，故予替罗非班强化抗血小板，冠脉内艾卡特?注入后行PCI术，开通病变血管。住院期间未出现出血等不良反应。随访情况良好。
沈卫峰教授：首先，国外指南对此类患者一般推荐2h内进行干预。但限于我们的国情，一般先给予其内科保守治疗，如使用抗血小板药物艾卡特?等，待患者状况稳定后再行干预，否则相对风险较大。其次，对于穿刺策略的选择，高龄患者出血风险高，经桡动脉路径相比经股动脉路径出血并发症发生率明显降低，从另一层面提升了患者临床使用替罗非班的安全性。在我中心，近几年桡动脉路径选择率几乎为％，大大降低了因穿刺部位的出血并发症发生率，提高了手术安全性。
现场提问：我院许多前三叉病变或左主干分叉病变患者选择择期CABG手术，在术前我们会使用艾卡特?作为桥接治疗。此种情况下应用替罗非班安全性如何？此外，某些患者做完搭桥手术返回ICU后，会有ST段抬高的现象发生，有些医师解释为术后痉挛，但心肌酶检查提示CABG后再梗，其具体原因是什么？关于术后停用替罗非班时机应如何把控？
沈卫峰教授：临床上患者的安全性是第一位的，外科手术创伤大，出血问题备受