朱鲜阳
中国人民解放*
医院
自从20世纪50年代Ross,Braunwald和Morrow开展房间隔穿刺术，打开探索左侧心腔的途径以来，左心导管术主要用于评估心脏瓣膜疾病。80年代经房间隔穿刺的球囊二尖瓣扩张（PBMV）、房颤导管消融术，左心耳封堵术（LAAC）以及二尖瓣修复术或二尖瓣置换术（TMVR）陆续兴起。尤其是年和年美国FDA分别批准了MitraClip治疗高危退行性二尖瓣关闭不全（MR）和功能性MR的临床应用，目前，全世界已有超过10万例患者得到治疗，使大口径鞘管经房间隔穿刺越来越普遍。手术中常规用12-14mm球囊对房间隔预扩张，再使用24F鞘，增加医源性房间隔缺损（iASD）的风险逐渐引起
正常房间隔卵圆孔处由松散的纤维弹性组织组成，临床上了解卵圆孔与解剖性房间隔解剖参数的概念至关重要，该区域仅占房间隔总面积20%，但多数穿刺均选此处，穿刺针最好穿过其下段，各种介入治疗所要求的经房间隔穿刺具体部位差异较大，因此，iASD发生几率也不相同。根据文献报道，房颤消融术采用射频消融导管时仅需8F鞘管穿刺房间隔，而冷冻球囊消融的导管最大外径可达15F，操作范围广可导致房间隔拉伸撕裂。冷冻球囊消融术后iASD发生率为38%，平均缺损5.5mm；9个月时31%有持续性iASD，平均缺损4.6mm,1年后随访中闭合率上升，原有iASD仅有1/5患者存在缺损。Rillig等报道用8-14F可导向鞘，消融后次日95%有iASD，缺损平均3.45mm，1个月时63.2%有左向右分流；3个月时50%有2.1mm的iASD；6个月时iASD下降到21.1%，缺损仅为1.3mm。Hammerstingl等发现2根8F鞘管穿刺同一孔通过房间隔的消融术后30%有iASD。一项比较诊断性左侧置管、房颤和PMBV单中心iASD发生率的研究，使用过隔鞘管为6F、7F和14F，即时均有iASD，长期随访中仅PBMV有25%iASD，因PBMV使用鞘管较大为14F。Korkmaz等用经胸超声（TTE）对63例PBMV进行5年随访，发现23%存在iASD，与无iASD相比,心功能状态无差异。McGinty等发现在非TMVR手术的LAAC和PBMV术后iASD发生率明显减少，术后即刻iASD发生率为35%，1-6个月随访时为20%，6个月时为10%。Singh等报道例采用12-14F过隔鞘管行WatchmanLAAC，术后立即经食管超声（TEE）评估，iASD发生率为87%，45天、6个月和12个月时分别为34%、11%和7%；≥3mm直径的iASD术后即刻为61%，术后45天、6个月和12个月下降到28%、24%和29%，iASD的右向左分流非常低，与无iASD相比，中风或栓塞的风险无明显增加，可能与术后抗凝治疗有关。MitraClip术后iASD患病率最高，与其它经房间隔穿刺术相比，MitraClip手术持续时间长(82.4±39.7分vs.68.9±45.5分)，鞘管操作幅度大而致创伤大。采用超声诊断方法不同，iASD诊断率亦有差异。Smith等发现TTE术后1个月在心尖四腔或剑下位iASD为43%(直径6.0mm±2.3mm)，12个月为27%(直径6.6mm±3.1mm)。Saitoh等用TTE和TEE术后1个月后iASD为81%和82%(直径4.5mm±3.1mm)，但血流动力学上无显著意义。3D超声可以明确iASD形态，大小，分流量多少，Mitraclip术后iASD边缘不规则，形态多样。3D发现6个月时50%有iASD,最大直径4.3mm±1.7mm,最小直径3.8mm±2.1mm。iASD患病率随着时间而下降，TEE发现30天有82%，6个月时下降到50%，12个月时为27%。
Scheler等对66例MitraClip术后6个月随访，TEE显示50%有iASD，肺动脉收缩压下降不明显，心功能分级差,Nt-proBNP水平较高，6MWD改善较少，持续性iASD死亡率(16.6%)明显高于无iASD(3.3%)，一年随访时24%iASD有右房和右室增大，重度三尖瓣反流（TR）,因心衰再入院治疗率亦增加。年Toyama等报道96例成功进行MitraClip术后的iASD，提出iASD对患者的右心室功能、呼吸困难和死亡有显著的负面影响,预后较差。有iASD与无iASD相比，右房增大，TR加重，1年时因心衰再住院率明显增高(26%vs2.7%,p0.05)，两组卒中发生率相同。
年Beri等发表接受MitraClip或经二尖瓣-瓣膜/环(ViV/ViR)手术后有iASD的例患者临床研究，其中17例闭合，MitraClip11例，TMVR6例(ViV5例，ViR1例)；大型iASD(7例),左到右分流(9例),PAH(8例),右到左分流(1例),严重右心功能障碍(2例)，房间隔膨出瘤(2例),起搏器导线上有移动物(2例)，用Amplatzer封堵器封堵，无并发症。30天时16例存活，1例死亡；12个月时有14例随访，71%(10/14)存活，1例死于心脏原因，2例死于非心脏原因，死亡原因不明1例，无缺血性中风。提出iASD需要闭合的最常见原因是不能自发性闭合的大iASD、大量左向右分流和肺动脉高压者，30天死亡率较低，但1年死亡率较高，与患者合并较多并发症有关。Morikawa等例MitraClip术后用有创血流动力学评估iASD右向左分流的意义，20例(5%)有右向左分流，其中7例(35%)出现急性缺氧立即经导管关闭iASD，术后血氧恢复正常，无不良反应。右向左分流组有严重TR，利钠肽浓度、肺动脉压力、肺血管阻力明显升高，左房压力下降幅度较大。中位随访天，右向左分流组仍有右房压高、肺动脉高压和左房压力显著降低。对术后血流动力学不稳定或急性持续性缺氧患者，首先排除出血、心脏穿孔、心包填塞和经隔手术相关并发症，通过瞬时球囊阻塞iASD，如症状改善可用封堵器闭合iASD。Ussia等报道1例因血流动力学失代偿导致心脏骤停，复苏后闭合iASD；另1例出现支气管痉挛和突发性肺动脉高压伴血氧饱和度下降，立即关闭iASD后取得良好效果。综上所述，iASD闭合主要用于急性和持续性低氧血症，大缺损，大量左向右/右向左分流引起心源性休克，肺动脉高压，严重右室功能障碍，房间隔薄并有膨出瘤，房间隔或起搏导线上有活动物。
经房间隔的左心操作日益增多，iASD的诊断和治疗具有重要意义。TEE评估iASD更为灵敏，尤其用于特定高风险患者如矛盾性栓塞，iASD较大导致心房大量分流或TMVR术后新发心衰、右心功能障碍者，能准确评估iASD大小。选用鞘管大，操作时间长，创伤性动作多是发生iASD的主要原因。根据目前发表的文献，直径7-8mm的iASD自然闭合多，急性缺氧（75%），大量右向左分流(63%)是紧急闭合iASD的指征。急性和持续性低氧血症、肺动脉高压、右心衰竭、左向右/双向分流引起心源性休克、血流动力学不稳定、既往有下肢静脉血栓和肺栓塞病史是iASD闭合的适应证。目前缺乏循证医学和前瞻性研究数据，多数来自于回顾性研究和个案报道，尚无iASD治疗指南，临床医师需密切