病例提供
赵晓琴教授
中医院
林陪双进修医师
中医院
病史资料
患者男性56岁
主诉：反复胸闷气短半年，加重两天
现病史：患者半年前已经在外院确诊为“主动脉瓣二瓣化畸形；重度主动脉瓣关闭不全；二尖瓣裂”。本次患者因“急性左心衰”收入急诊科治疗。经过十余天的内科治疗，患者症状体征明显改善。近期心超提示“重度主动脉瓣关闭不全；二尖瓣瘤样改变；升主动脉增宽”，胸片提示“双肺淤血；左房左室增大”，冠脉造影提示“三支冠脉病变”。
术前诊断：先天性心脏病；主动脉瓣二瓣化；主动脉瓣赘生物；二尖瓣赘生物；心衰
拟行手术：主动脉瓣置换术+二尖瓣探查术+冠状动脉旁路移植术
精彩视频
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本期“实”例典型视频给大家呈现的是，一例急性左心衰患者行主动脉瓣置换术+二尖瓣探查术+冠状动脉旁路移植术的麻醉管理过程。
在该患者的循环管理中我们遇到了以下几个问题：
① 该患者同时存在瓣膜病变和冠状动脉病变，如何预防麻醉诱导过程中的低血压？
② 如何综合利用各种有创（有创动脉压、中心静脉压、Flotrca-Vigileo监测、肺动脉漂浮导管）和无创监测设备得到的数据，以及经食道超声心动图（TEE）得到的可视化信息，进行循环管理？
③ 如何利用混合静脉血测得的血气分析，了解患者的氧供需情况？
④ 体外循环停机以后由于外周血管张力降低造成的循环波动，如何处理？
⑤ 在满足其他重要脏器灌注的同时，如何满足心脏自身的血液灌注？
带着这些问题，我们来听听赵晓琴教授的病例总结。
病例总结
敲黑板
这个病例很好地展现了目标导向液体治疗（GDFT）和α1激动剂甲氧明、正性肌力药物联合应用，在保障心衰患者手术过程循环稳定中发挥的作用。有很多麻醉医生都存在困惑，肺动脉高压患者是否可以应用α1激动剂甲氧明？α1激动剂甲氧明是否具有保护心肌的作用？这个病例恰好回答了这些问题，我们给大家再敲敲黑板。
Q：肺动脉高压患者是否可以使用α1激动剂甲氧明？
A：当然可以使用！α1激动剂甲氧明仅收缩外周血管，不收缩冠脉血管，持续泵注不增快心率，适用于肺动脉高压患者。
Q：α1激动剂甲氧明是否具有保护心肌的作用？
A：部分研究表明，甲氧明具有心肌保护作用。α1A受体存在三个不同的分子亚型，命名为α1A、α1B和α1D亚型，α1A和α1B亚型是心肌中最丰富的亚型，而α1D亚型是心外膜冠状动脉和平滑肌细胞中的主要亚型。总α1A受体表达在衰竭的心脏中保持稳定或增加，而β1-A受体表达相对减少，这样就表现为α1A受体的构成比例大幅增加。
BrianC等人于年发表在JMolCellCardiol的文章就证明了α1激动剂保护慢性心衰患者心肌细胞的作用。甲氧明是高度选择性α1受体激动剂，作用于α1A和α1B受体，可以发挥加强心肌收缩、增加每搏量的作用。
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