心力衰竭（heartfailure，HF）是各种心脏疾病的终末期表现,其主要临床表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留，严重影响了患者的生活质量。随着我国进入老龄化社会,我国心衰患病率及发病率将呈现上升趋势。近几年的流行病学调查显示：我国人群心衰患病率为0.9%,发病率0.7‰～0.9‰,现有心衰患者万,每年新发心衰患者约50万例。
针对心衰，目前临床上常用药物分为两大类，第一类是仅仅缓解心衰症状的药物，有利尿剂、血管扩张药和强心药等；第二类是能够延缓病情进展、改善疾病预后的药物，有β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、和醛固酮受体拮抗剂。其中β受体阻滞剂+肾素-血管紧张素系统抑制剂、螺内酯合称为“金三角”组合，在抗心衰药物中具有重要的地位。年美国ACC心衰诊疗路径专家共识更新：射血分数降低的心力衰竭可使用ARNI类药物。
传统的药物治疗只缓解症状、改善患者体征，以至于心衰患者的复发率、再住院率居高不下,既增加了患者经济负担,降低了生活质量,又极大地占用了社会医疗资源。因此，对心衰患者的心肺康复治疗就显得尤为重要。
慢性心力衰竭患者心肺康复的重要性:
心室重塑是心衰发生发展的基本机制，临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室腔几何形态的改变，心肌肥厚在初期可起到一定的代偿作用。但是由于肥厚心肌处于能量饥饿状态，心肌缺血，心肌细胞凋亡，左室进行性扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。最近发表的一项荟萃分析发现，慢性心衰患者通过1年以上运动康复训练，死亡率有降低的趋势；与对照组比较，运动康复组因住院率及心衰住院率降低，生活质量明显改善。另有研究结果显示，有氧耐力运动训练可以增加心衰患者运动耐量，逆转心房重构，改善左心室舒张功能。有氧间歇训练能改善受损心肌细胞的收缩功能，改善心肌肥厚，降低血清心房脑钠肽水平，改善心功能。
心肺康复同样重视运动治疗和营养治疗，提供精细化运动处方和营养处方，同时帮助患者树立“接纳疾病并克服疾病”的信心。通过心脏康复治疗，不仅可提高患者的心肺耐力和运动能力，让患者回归日常生活和工作，还可以减少反复再住院风险，改善心脏功能，降低猝死风险,节约医疗资源。
朱艳霞教授团队在心脏康复领域有着丰富的经验，现结合一例慢性心衰合并冠心病,行支架植入术后的康复病例为大家分享我们团队的心衰康复治疗经验。
患者李某,女性,67岁。年8月11日因“心脏彩超异常3年，间断胸痛1年余”入我科行3个月的心肺康复治疗。（住院1个月，门诊2个月）
既往史：年2月24日因“脑梗塞”入我院神经内科，既往有高血压，否认糖尿病病史。入院后查冠脉造影提示：冠心病三支病变累及右冠（闭塞）、前降支（50-60%）、回旋支（60%），OM1中段（99%），于闭塞的右冠近段、中段、远段共植入3枚支架。心脏彩超：左室后壁基底段及中段变薄，运动减低（陈旧性心肌梗死？）；主动脉窦部及升主动脉增宽，左心扩大（左房稍大35mm），(左室扩大62mm),主动脉瓣少量反流，主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退；射血分数EF:53%。（年）年7月12日，因“胸痛1天”再次入我院心血管内科。完善冠脉造影：右冠远端支架再发中重度狭窄，行PCI术。心脏彩超：左室后壁、侧壁节段性室壁运动减低（陈旧性心肌梗死？）；主动脉窦部及升主动脉增宽，左心扩大（左房稍大36mm），(左室扩大57mm),主动脉瓣少量反流，二尖瓣轻中度关闭不全，心功能减低；射血分数EF:45%。（年7月13）
入院后查心脏彩超：左室后壁变薄，运动减低（陈旧性心肌梗死？）；心尖部室壁瘤形成可能，升主动脉增宽，左心扩大（左房稍大38mm），(左室扩大56mm),主动脉瓣、二尖瓣少量反流，三尖瓣轻中度关闭不全，心功能减低；射血分数EF:49%。（年8月12）
诊断：
缺血性心肌病
冠心病（支架植入术后）
心功能不全
高血压病
脑梗塞恢复期
糖耐量异常
肺部阴影（结节）
颈动脉硬化
主动脉硬化
我们的心肺康复团队接诊该患者后立即启动冠心病合并慢性心衰的规范化康复流程如下：
一：康复评定
1.详细询问病史及其他器官疾病病史、服用药物史、日常饮食习惯和运动习惯。2.详细的体格检查观察胸廓是否对称，双侧呼吸运动是否对称，心前区有无异常隆起或凹陷；听诊心音、节律及呼吸音，各瓣膜区病理性杂音等。
3.6分钟步行试验美国心脏病学会/美国心脏协会和欧洲心脏学会分别在各自的心衰诊断和治疗指南中将6分钟步行试验作为心功能评估的一项指标，认可其在慢性心力衰竭评估中的价值。
4.心肺运动试验（CPET）CPET是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准，可用于判断心力衰竭的严重程度和治疗效果，帮助判断预后，评估是否需要心脏移植，辅助运动耐力测试及运动处方的制订。
5.肺通气检查利用科时迈心肺运动试验仪检测第1秒用力呼气量(FEV1）、用力肺活量(FVC)和每分钟最大通气量（MVV)，评估慢性心衰患者的肺通气功能。
6.吸气肌测试利用PowerBreatheK5测试吸气肌肌力指数、吸气峰值流速，以评估患者的吸气肌力量。
7.平衡和柔韧性评定坐位体前屈，单足站立测试等
8.肌力评定10RM的测试握力测试等
9.药物治疗效果和副作用评价、运动风险、心脏功能、残余血管病变
10．情绪状态和营养状态等评估
二：根据评定结果制定康复方案：
1：药物处方
拜阿司匹林mg/qd，替格瑞洛60mg/bid，立普妥20mg/qn，倍他乐克缓释片47.5mg/qd，诺欣妥50mg/bid,螺内酯20mg/qd,麝香保心丸45mg/Tid。
2、运动处方
运动类型：步行，功率单车训练，小强度抗阻训练，柔韧性训练，呼吸肌功能训练，八段锦
运动频率：步行或功率单车每周3-5天；
运动时间：步行训练达到靶心率运动时间从每日10分钟开始，每周间隔递增，每天达标运动时间增加5分钟，直至每日一次,运动30分钟，
运动强度：运动靶心率控制在无氧阈对应心率78-84次/分之间，恒定负荷强度单车负荷量在无氧阈功率左右(40-45Watt)，高间歇负荷强度在无氧阈功率增加10-25Watt
3：呼吸训练
由专业的呼吸治疗师针对心衰后患者的呼吸肌功能进行训练，避免肺功能下降对心脏功能的影响：
STEP1——仰卧腹式呼吸：身体放松，双手交叉放在腹部，吸气（用鼻子吸）时，腹部会慢慢鼓起，呼气（用口和鼻子呼）时，腹部会慢慢还原，每次做3-5次。
进阶的标准：Borg指数小于10（比较轻松）,可以一次性完成8-10次即可进入下一步训练。
STEP2——仰卧抗阻呼吸：身体放松，双手交叉放在腹部，将一重物（如一盒纸巾）置于患者腹部，吸气（用鼻子吸）时，腹部会慢慢将纸抬起，呼气（用口和鼻子呼）时，腹部会慢慢还原，每次做3-5次。
进阶的标准：Borg指数小于10（比较轻松）,可以一次性完成10-12次即可进入下一步训练。
STEP3——坐立（站立）呼吸：坐立（或站立位），双手交叉放在腹部，缓慢吸气，腹部会慢慢鼓起，快速用腰腹的力量呼气（用口和鼻子呼）每次做3-5次。
4.小强度肌力训练：上肢肌力——直立推墙、哑铃或弹力带；核心肌力——仰卧抬臀；下肢肌力——靠墙蹲马步、哑铃或弹力带；时间为10-15分钟/次；强度在RPE11-14之间；频率为2次/周，上肢训练从每组5次开始，逐渐增加至10次/组，2组，在此基础上逐渐增加至3组，注意用力时呼气，放松时吸气。
5.传统运动疗法：
八段锦：八段锦的动作舒展，注重四肢与躯干的伸展运动及神经肌肉的协调性，其锻炼强度依据练习者的要求而定，但通常可以达到有氧代谢的有效运动心率。八段锦功法大部分要求马步站立，双手平和，缓慢进行各肢体活动。可以很好地发展下肢大肌肉群的力量，提高肌肉泵的作用。增大回心血量，提高运动耐力。研究显示，通过1年的健身气功八段锦练习，可以有效帮助老年人提高每搏输出量、心指数、心排血量、血管弹力扩张指数和血管顺应度。健身气功八段锦能使心泵力代偿性增高，心肌收缩力增大，心排血量明显增加，缓解心脏压力；帮助改善血管弹性，降低血压，减轻心脏负荷，缓解心肌缺血，提高肺循环功能。研究人员还发现，八段锦练习中需要呼吸与动作密切配合，加深呼吸，放缓呼吸频率，这样有利于加大膈肌升降幅度，提高肋间外肌的伸展，从而使胸腔和腹腔的体积增大，使各脏器在体内有一定的挤压作用，对于血液循环具有极大的促进作用。
6：情绪管理
患者病程久，病变复杂，合并症较多，有轻度焦虑。症状包括过度担心、害怕、胸痛和疲劳等；我们首先鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气。通过心理疏导、规律的生活、丰富的业余生活改善上述心理问题。鼓励病人应尽量保持平和的心态，也不要逞强。应该重视疾病，但也不应该过分