重点知识链点
?在没有二尖瓣狭窄和抗凝治疗的情况下，大量的LA血栓是罕见的。
?直接口服抗凝剂广泛用于非瓣膜性房颤。
?直接作用，抗凝血剂的剂量不足，可能难以辨认原因。
?剂量不足的后果可能是严重的
病例
女，73岁；渐进的呼吸困难和间歇性晕厥的若干个月。9年前因左侧“”脑中风“”首先被确诊房颤；华法林抗凝（CHADS2评分3）治疗，但在入院前3年，达比加群mg每天两次被替代华法林治疗，一年后，达比加群剂量由于中度肾损害（肌酸酐清除率45毫升/分钟）和患者担心的瘀伤，每天减少到毫克
在入院前12个月内，抗凝治疗分两次暂时中止。首先是实施小手术,第二次中断是结肠镜检查。患者每次接受达比加群酯1周，不使用其他抗凝剂。入院前11月前在另一个机构进行的常规经胸超声心动图显示左心房严重扩大（左心房容积指数53mL/m2），但没有左心房血栓的证据（图1A）。左心室功能正常，没有二尖瓣狭窄的证据。伴随药物包括比索洛尔，地尔硫卓，阿托伐他汀，托特罗定，泮托拉唑和依他普仑。入院初次检查时，心律是心房颤动。听诊显示正常的心音，在心尖处有间歇性较低早期舒张杂音音。即刻床旁经胸超声心动图可疑移动左心房肿块（图1B）。左心室功能在视觉上是正常的，但是没有足够的心内膜定义来定量左心室射血分数。平均二尖瓣的压差是2.5mmhg。
图1（A）在入院前11个月进行的经胸超声心动图心尖四腔心切面（左）显示左心房扩大，但在左心房（LA）没有肿块；（B）入院经胸超声心动图显示在左心房（星号）（补充视频1）两个边界不清的肿块LV，左心室;RA，右心房;RV，右心室，LA左心房
视频1
经食管超声心动图证实，LA中存在两个大的卵形肿块，似乎是自由移动的，没有心内附着。其中一个肿块心室舒张期进入二尖瓣孔，并在心室收缩期被排回心房（图2，图3）。
图2：经食管四腔心在扩大的左心房内展示两个大的肿块，大的在左心房内自由移动，并没有明显的心内附着（补充视频2）。
视频2
图3：经食管左室长轴显示左心房大肿块块之一心室舒张期进入二尖瓣口。二尖瓣回声开放正常（补充视频3），没有二尖瓣狭窄的证据。
视频3
二尖瓣正常。有轻微的二尖瓣环钙化和轻微的二尖瓣反流（图4）。左心室大小和功能正常，但左心房扩大。左心耳显示无血栓（图5）。胸部计算机断层扫描也证实左心房两个肿块（图6A和B）
图4：经食管长轴切面彩色多普勒显示轻度二尖瓣关闭不全（补充视频4）
视频4
图5：
经左侧心耳的食道双平面图显示左心耳无血栓（补充视频5）
视频5
图6（A）胸部CT扫描显示扩大大的左心房和左心房两个的低密度肿块的冠状位。（B）显示相同病理学的胸部的计算机断层横断面的斜三维重建。
入院时肌酐清除率为47mL/min。有轻度血小板减少（血小板计数67×/L）。由于认为进行手术的紧迫性，没有对高凝状态进行正式评估。病人接受胸部，腹部和骨盆筛查计算机断层扫描，没有显示隐匿性恶性肿瘤的证据，也没有肺栓塞的证据。入院后48小时，患者接受了心脏手术。发现左心房两个肿块并被清除，其中一个具有与房间隔有绳状附着物，另一个完全自由浮动。病理检查证实，这些肿块组织血栓（图7）。二尖瓣后叶出现薄且浸润，缝合折叠修复。病人出院华法林治疗。术后经胸超声心动图证实，左心房肿块病灶不再存在（图8）。
图7：手术标本，证明是组织为血栓
图8术后经胸超声心动图心尖四腔观左心房肿块病变消失。在右心房（RA）的后面可见小心包积液。LA，左心房;LV，左心室;RV，右心室。
讨论
本病例报道独特之处在于描述了达比加群治疗期间左心室收缩功能正常，无二尖瓣阻塞证据的两例大量左心房血栓形成。有一例病例报道，其中两例患者左心房血栓“大”与血栓栓塞相关，而达比加群治疗，但都有左心室功能障碍。[2]还有两个左心房血栓形成的报告没有左心室功能不全或达比加群治疗时二尖瓣阻塞。在第一次这样的情况下，在达比加群mg治疗期间，每天两次发生小的左心房血栓[3]。最近的报道描述了每天两次用达比加群mg开始治疗5个月后患有左心房血栓的患者。尽管达比加群血浆浓度较低，但该患者也有中度肾功能不全（估计肾小球滤过率为49mL/min/1.73m2）[4]。维生素K拮抗剂和氯吡格雷治疗后，左心房血栓解决。后两种情况都不是手术切除所需的左心房血栓，也没有患者出现与二尖瓣阻塞有关的症状。达比加群显示了可预测的线性药效学，血浆水平受年龄，性别，肾功能，体重和其他药物的影响[5]。尽管如此，达比加群的血浆浓度在mg每日两次和mg两次每日给药方案和两次剂量之间的谷底水平重叠约70％.6达比加群主要通过肾途径消除，但不建议肌酐清除率30mL/min的患者进行剂量调整，推荐剂量为毫克，每天两次。本案引起了轻度至中度肾功能不全患者mg每日两次给药是否足够的问题。在这方面，毫克每日两次剂量尚未批准在美国使用，虽然它在加拿大和欧洲。在加拿大和欧洲批准mg每日两次的剂量是基于长期抗凝治疗随机评估试验的证据，因为mg每日两次的剂量与大出血风险增加和增加可能导致胃肠道出血，轻微出血和任何出血[7]。相比之下，美国食品和药物管理局没有批准毫克每日两次的剂量，因为它无法找到毫克剂量改善患者的任何亚组受益风险比。在我们的例子中，超声心动图，尤其是经食道超声心动图，对于诊断和管理都是至关重要的。经食管超声心动图提出了关于二尖瓣阻塞和/或大量全身栓塞的问题，并导致对早期手术干预的决定。达比加群治疗医疗过程的短暂中断可能导致左心房血栓的形成，尽管恢复治疗，其仍然不能解决，可能是亚治疗剂量。在这种情况下，没有间接的证据表明存在潜在的高凝状态。左心房明显扩大，可能是慢性心房颤动和/或左心室舒张功能障碍的后果。在非瓣膜性心房颤动中，91％的左心房血栓或者局限于左心耳或者有左心耳的起源[8]。在我们的例子中，左心耳似乎没有血栓。目前尚不清楚两个如此巨大的左心房血栓形成，而不会导致系统栓塞，因为它们可能太大而不能穿过二尖瓣口。
结论
我们推测，抗凝治疗失败的原因是尽管中度肾功能不全，早期中断治疗，或两者同时给予达比加群mg，每日两次，两次给药的剂量不足。这个案例强调了达比加群酯给药不足的潜在后果以及低剂量方案对患者进行持续监测的必要性。缺乏直接作用抗凝血剂的体内抗凝血活性的现成测定法使得检测不充分的治疗成为问题。
本文外文文献来源OctoberVolume1,Issue5,Pages–nxx摘录编译；由于本人E盲一枚，本文全是出自软件翻译，流畅没有，错误百出，仅供参考，欢迎诸位老师拍砖！谢谢指正！索取原文请联系6；
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