作者：浙江大学医院TAVR团队俞飞成
低流速低压差伴心功能不全的重度主动脉瓣狭窄，SAVR死亡率较高，尤其对于外科手术禁忌或禁忌的患者，TAVR是首选治疗方案。此类患者，若同时合并主动脉根部解剖条件不佳，TAVR更具有挑战性。浙江大学医院的TAVR团队目前已完成34例TAVR手术，医院TAVR团队完成的轻度钙化、超大瓣环、D2期重度主动脉瓣狭窄伴中度关闭不全的病例。病史资料患者，男，73岁，cm/50kg，BMI17.9主诉：胸闷10年余，加重半月现病史–10年余前活动时胸闷不适，休息后缓解–半月前胸闷加重，不能平卧，伴双下肢水肿–医院就诊，检查提示“重度AS中度AR，全心扩大伴全心功能下降，EF30%–给予利尿，强心，改善重构等对症支持治疗，转入我院既往病史–否认高血压–否认糖尿病–支气管扩张、慢支50余年入院查体–T36.5度，P79bpm，BP/65mmHg，RR18bpm–桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音–可闻及早搏，HR77bpm，主动脉瓣区闻及4/6收缩期喷射样杂音–双下肢轻度凹陷性水肿实验室检查–血常规：WBC10.9↑,N%87.2%↑，HGB,PLT–生化：eGFR81.3mL/min,hsCRP35.6↑，ALB34.1↓–血气：PO.5，PCO.6↑（FIO）–NT-proBNP:pg/ml↑–甲状腺功能：TSH6.89↑，TT30.25↓，FT31.05↓辅助检查–心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，左室肥大伴劳损–动态心电图：室性早搏次，单发次，成对次，阵室速–胸片和肺部CT：右肺支扩，右中上肺部分毁损，两肺散在炎性纤维灶及部分陈旧增殖灶考虑，两侧胸膜增厚，纵隔右偏–肺功能：FEV%–经胸心超：主动脉瓣三叶瓣，重度狭窄伴中度关闭不全（Vmax：3.64m/s，Pmax：53mmHg，Pmean：30mmHg，AVA（VTI）：0.59c㎡）；左心和右室增大，左心收缩功能减低（LVIDd:76.3mm，LVIDs:64.8mm，EF28%）诊断心脏瓣膜病–主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全（D2期）–频发室性早搏伴阵发室速–心功能IV级重度慢性阻塞性肺病支气管扩张伴感染低T3综合征TAVRCT评估治疗策略患者罹患D2期主动脉瓣狭窄，心功能4级入院，STS评分10.8，合并重度COPD，心外科评估SAVR手术禁忌，建议TAVR手术。进一步行TAVRCT检查：主动脉瓣呈三叶瓣，瓣叶无明显增厚，钙化积分61.3mm3，轻度钙化，主动脉瓣环周长95.7mm，左室流出道周长.1mm。超大瓣环超过目前瓣膜推荐的最大直径，同时钙化轻，流出道扩大；人工瓣膜无法依赖于瓣环和左室流出道来锚定。窦管交界处平均直径31.7mm，距离瓣环高度19.8mm；升主动脉平均直径39.1mm；人工瓣膜流出道花冠结构，有机会“托”在窦管交界处上，从而锚定瓣膜。但存在人工瓣膜下滑，瓣中瓣、中转外科手术等风险。最后与病人和家属反复沟通后，尝试植入Venus-Aplus32瓣膜。手术过程注：术前压力：LV/11mmHg，AAO81/52mmHg。注：选用NuMed20mm临时起搏bp，扩张主动脉瓣；停呼吸、临时起搏bpm下释放瓣膜。注：完全释放时瓣膜下滑，瓣环下约15mm；术后压力LV/20mmHg，AAO/65mmH；术后造影和食道心超：少中量瓣周漏，二尖瓣功能未受影响。术后随访术后1月因呼吸道感染再发心力衰竭，心超结果：主动脉瓣位人工瓣轻度瓣周漏（Vmax：2.5m/s，Pmax：25mmHg，Pmean：10mmHg，AVA（VTI）：2.18c㎡）；左心室（LVIDd:62mm，EF29.4%）。人工瓣膜功能良好，左心室较前缩小。此后无明显胸闷气急不适，术后4月心超结果：主动脉瓣位人工瓣轻度瓣周漏（Vmax：2.05m/s，Pmax：17mmHg，Pmean：9mmHg，AVA（VTI）：2.72c㎡）；左心增大，左心室（LVIDd:51mm，EF45%）。人工瓣膜功能良好，左心室缩小，射血分数明显提高。术后8月心超结果：主动脉瓣位人工瓣轻度瓣周漏（Vmax：2.24m/s，Pmax：20mmHg，Pmean：11mmHg，AVA（VTI）：2.01c㎡），左心室（LVIDd:55.7mm，EF56%）。人工瓣膜功能良好，左心室射血分数恢复正常。总结
低流速低跨瓣压差伴射血分数下降的重度主动脉瓣狭窄，保守治疗3年生存率低于50%，外科换瓣手术相关死亡率也较高，尤其对于高危或禁忌的病人。对于此类患者，国外相