导语
医生的效率来源于患者的信任与配合。
我赶到血液内科时，病人已经气喘吁吁，她扶着床栏，口唇发绀，大汗淋漓。这个56岁的女性患者，危在旦夕！什么情况，我问老徐。老徐见我到了，说这个病人是2天前来的，因为有反复发热几个星期了，加上病人说全身骨头痛，所以急诊科就收来我们科了，考虑血液方面疾病可能性大。是的，一般来说反复发热，多关节疼痛，是要警惕血液、风湿方面疾病。但这个病人没那么简单，老徐说，入院后做了一些检查，都不支持血液方面疾病，基本排除了白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等等疾病。后来仔细查体，发现病人心脏听诊有杂音，二尖瓣听到收缩期杂音。老徐皱着眉头说。赶紧做了心脏彩超，发现患者有二尖瓣中度关闭不全，其他瓣膜也有病变。很有可能是心脏方面疾病！有没有看到瓣膜赘生物？我问老徐。正常的心脏瓣膜应该是干干净净的，不应该有任何的赘生物，如果有赘生物，那就说明瓣膜烂了或者有感染，赘生物可能是细菌团块。如果有感染，自然会有反复发热。看的不是很清楚，只是怀疑而已。老徐说，刚想准备找心内科医生会诊，看看是不是感染性心内膜炎，患者就发作急性心衰了！急性心衰，会有明显的呼吸困难，心脏这时候功能很差，没办法很好泵血，导致血液堆积在肺循环里面，多余的水分会进入肺泡，引起肺水肿，肺水肿的存在，会严重影响患者摄氧能力，所以她会缺氧，会呼吸急促、喘息。
在我们说话期间，患者的喘息还是没有明显缓解，虽然老徐已经做了必要的利尿、扩血管等抗心衰处理，但患者没有一点起色。进展太迅速了，老徐说。我们也抽了血液做细菌培养，结果还没出来。估计是瓣膜有感染，而且烂了，导致瓣膜关闭不全，进而引起心功能衰竭。我说，胸外科医生看了么，他们怎么说。他们的人还没过来，我先叫了你，怎么样，先去你们科吧，这样一个炸弹在我这里拆不了。老徐摊了摊手说。家属呢，我问。她儿子在来的路上，估计差不多到了吧。老徐看了看手表说。我拿起听诊器，准备给患者听听心肺。患者见我走过来，努力睁开眼睛，跟我点头示意，口唇除了发绀，还透露出苍白。苍白，意味着贫血。她贫血很重么，我问老徐。是的，血红蛋白只有65g/L（正常值应该-）。老徐说，估计是慢性贫血，目前没看到有出血、溶血表现。别怕，我听听您的心肺，会好起来的。我微笑着跟病人说，试图安慰她。不怕....她喘着气，挤出一句话，不就死么，没啥大不了......简短一句话，她喘了两口气才说完。这出乎我的意料。我没再说什么，认真听了心脏和双肺。心音听不清楚，双肺则听到很多水泡音，这说明患者的双肺到处都是水，水在患者的肺泡流淌，气体进出时划过水泡，产生的声音，我们叫湿罗音。我把患者的所有检查报告都阅览了一遍。很快，她儿子到了。年纪跟我相仿，我告诉他，你妈目前情况很重，有心力衰竭，原因可能是心脏瓣膜有感染，有可能需要手术治疗，但目前需要先去ICU，先把命保住，才有机会手术。他有点害怕，这是人之常情。我把ICU的相关情况跟他解释了，他拼命点头，说那就听医生的，先去ICU。他紧紧握住他妈妈的手，说老妈别怕，儿子在，一切会好起来的。病人成功转到了ICU，路上没发生意外。转入ICU后，患者呼吸情况更差了，没办法，我只能当机立断给她插上气管插管，接了呼吸机，让呼吸机辅助她呼吸，先满足她的氧气需求，才有机会进一步挽救她的生命。我跟主任汇报了情况，决定请心脏彩超到床边来再看清楚一点，到底心脏瓣膜里面有没有感染，有没有赘生物，有没有烂，同时请胸外科医生会诊，看需不需要手术。再次心脏彩超结果出来了，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣都有中重度关闭不全，而且特别指出，在二尖瓣处看到了赘生物，个头还不小！同时，检验科也报危急值给我们了，患者的血液培养是阳性的，培养到葡萄球菌！正常的血液不应该有任何微生物的，一旦培养到细菌，基本可以断定患者有感染，而且感染入血了。（当然，除非这个血标本有污染，导致结果不可靠）诊断明确了！患者就是一个感染性心内膜炎，板上钉钉，证据确凿。她不是血液方面疾病，她是心脏方面疾病。她之所以反复发热，就是因为这个心脏瓣膜感染。这个感染会激活身体的免疫反应，导致多处关节发炎，所以患者会有周身骨头疼痛的表现，让我们一度以为是血液、风湿方面疾病。诊断清楚了，但患者依然奄奄一息！血压开始掉了，不得已需要用升压药物维持。如果不把血压提上来，脏器组织会更加缺血缺氧，她就更加没希望了。但一切源头都是因为心脏瓣膜的感染，这个感染导致了瓣膜功能障碍，导致心脏没办法正常泵血，所以会有心衰。感染严重会导致休克，导致血压低。心衰严重也会导致休克，导致血压低。现在这两个因素叠加在一起。患者九死一生了，丁医生说。由于患者病情危重，我们请示了医务科，找了胸外科、心内科、呼吸科等一起过来多学科会诊，商讨最合适的治疗方案。刻不容缓！当天下达了通知，2个小时后，所有专家到场。我寻思着，一切源头是心脏瓣膜坏了，要想控制好患者的心衰，必须把这个坏掉的瓣膜更换掉（心脏瓣膜置换术），才有可能恢复正常的心脏功能。这个道理是很浅显的。心内科的专家首先亮明观点，患者这种情况，他们心内科没办法了，如果不手术，患者肯定会死掉。但如果手术吧，风险又极大，说不定麻醉那关都过不了。呼吸科医生同意心内科意见，说他们科以前管过几个这样的病人，家属不同意手术，最后都失败了。怎么样，能不能手术，敢不敢手术。主任问胸外科医生。胸外科医生有点迟疑，说患者现在这样的心功能，这样的血压，抬到手术台上，真怕下不来.....讨论现场，一下子鸦雀无声。难度很大，现在患者心源性休克、感染性休克，不做肯定死，做了也可能是个死，主任皱着眉头，呼了一口气说。我们不可能强行推着胸外科医生上台，因为万一病人在手术台上死掉了，那么他们就首当其冲了。大家理解。这样吧，我们先用最好的抗生素，按照药敏结果给病人治疗几天，看看能不能把患者的情况稍微稳定一下，起码呼吸、循环稳定一点，再开刀进去。主任望着胸外科医生，如是说。也只能这样了，大家同意了这个结论。胸外科医生眉头拧成一团，事后他们科又讨论了，医院胸外科专家的意见，决定先保守治疗。重担又回到ICU医生身上。现在的难题是，患者已经昏迷了（休克导致昏迷），血压需要大剂量升压药维持，呼吸需要呼吸机辅助通气，更要命的是，患者的肾脏也开始出问题了，尿少了，急性肾损伤了，不得已，我们给病人做了床边肾脏替代治疗（类似透析）。患者的脏器一个一个倒下，心，肺，肾，脑，胃肠......经过2天苦苦坚持，我们那段时间没怎合眼，大半夜起来看看患者尿量如何，复查个动脉血气看看氧合状态、内环境如何。大家的神经都异常蹦紧。患者的家属也没离开过我们的接待室、走廊，我一给电话他们，他们3分钟就能出现在我面前。我们一定会全力以赴的，我跟她儿子说。李医生，我相信你们，请你们一定要帮帮我妈妈。他红着眼睛，近乎哀求我。第3天早上，情况没有丝毫好转，甚至还有恶化趋势。我扛不住了，忍不住了。主任也憋不住气了，再一次找齐了上次几个专家，还请了麻醉科医生。兄弟们，保守治疗效果不好，再继续这样下去，患者必死无疑。主任有点神伤，她才50多岁，还是很年轻的，太可惜了。胸外科几个主任也来了，大家讨论来讨论去，还是觉得情况太差，风险不是一般高，是极高啊。这时候麻醉科主任发话了，我跟ICU主任意思一样，患者目前这样的状况，不做肯定死，做了可能也会死，但起码有一线希望。包括医务科在内，大家都赞同手术。胸外科主任最后下定了决心，拼一把！但是手术前，必须把所有风险都跟家属说好，别到时候惹了麻烦。胸外科医生反复指出这一点。最后，由医务科、ICU、胸外科三个科的科主任组成术前谈话小组，跟患者家属充分进行了沟通，大概意思是，不做是死，做了可能也会死，但有一线生机。如果术中出现事故，家属不得怪罪医生，医院。家属签署了知情同意书。当天中午，我们就把病人推进了手术室。我看到患者的儿子和丈夫守在手术门外，一言不发，来回踱步。他们当然紧张。我也紧张。手术医生更加紧张。但紧张归紧张，专业归专业。中途我打电话去问手术室护士，她们告诉我说，虽然困难，但暂时情况还可以。晚上，病人被推出来了。外科医生把坏掉烂掉的瓣膜拿了出来，换了新的人工瓣膜进去。胸口上厚厚的纱布敷料，还有心包、纵膈引流瓶，瓶子里面有鲜红的血液，这一切都提示，病人活着出来了！我安抚了家属，让他们在ICU外等待。病人术后还是得入ICU。一切从这里开始发生转折。第二天，患者清醒了。那天下午，升压药的剂量可以逐步下调了。复查了动脉血气，提示患者的呼吸氧合功能显著好转了。胸外科医生看到这样的化验结果，站在床位傻笑。第三天，我们顺利把患者的呼吸机摘掉了。患者的呼吸变得那么平顺，这是那么多天以来，她第一次呼吸那么平顺，而且还是在不需要呼吸机的前提下。我看到了胜利的曙光。我跟患者儿子说，你妈妈很可能可以度过难关。他哭了，没说什么，只是说，谢谢医生，谢谢你们。术后第5天，患者所有情况顺利恢复。心肺功能俱佳。她活了过来！而5天前，我们都以为会永远失去她了。转出ICU那天，病人跟我说，虽然我不知道你姓什么，但我认得你了，你们都是好医生，谢谢你们。我笑着说，胸外科医生冒险救了你，你应该首先感谢他们。请他们吃个水果也是可以的，哈哈。医生和患者，只有是一条战壕上的战友，才有可能战胜敌人。不是么？
作者/李鸿*来源/听李医生说
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