心室再同步化(CRT)治疗心力衰竭经过近20年的临床实践，已经被大量研究证实了其有效性，使无数心衰患者从中获益。基础PR间期延长带来的房室收缩的不同步对心衰患者产生不利影响，其对CRT治疗的预后意义是近年研究的热点，本文就这一方面作一综述。
??PR间期指心电图中从P波起点到QRS波起点之间的时程,历时0.12－0.20s,PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间间期，包括激动在心房内、房室结、希氏束和心室内传导系统传导时间的总和。心电图报告自动分析各导联平均的PR间期，如果PR间期延长（PR间期ms）说明房室传导迟缓，代表心脏传导系统退行性病变的早期阶段，或常预示着心脏存在潜在的结构性病变。
一、人群中PR间期的延长与预后不良相关
??PR间期ms可诊断为一度房室传导阻滞。以往观点认为单独的PR间期ms属于良性病变。之前的调查是在*人或者年轻人中进行。美国国家健康和营养调查报告认为PR间期和全因死亡率以及心血管死亡不相关。但近年的一些研究结果正逐渐转变这种认识，中老年人PR间期的延长可能与长期的预后不良正相关。一项对健康的老年人的研究，从年到年入选了名参与者，平均年龄74±3岁，52％为女性，之后通过每半年一次的电话随访以及第1－6，8，10，11年的临床检查，随访进行了14年到年截止。应用Cox比例风险模型的多变量分析PR间期与10年心衰风险、房颤以及全因死亡率关系。结果发现，PR间期每增加29ms，10年的心衰风险增加13％，（95％可信区间，1.02－1.25），PR间期ms，10年的心衰风险增加46％，（95％可信区间，1.11－1.93），未发现PR间期ms与10年房颤风险(风险比1.26;95％CI,0.99to1.61)和全因死亡率增高相关(风险比1.16;95％CI,0.96to1.39.）。(图1A、B、C)
图1.
基础PR间期≤ms和ms的两组人群10年随访生存曲线.
Figure1A两组PR间期人群的心力衰竭事件曲线。Figure1B两组PR间期人群的房颤事件曲线。Figure1C两组PR间期人群的全因死亡率曲线。均校正了年龄、性别、种族等因素
分析弗拉明汉研究的数据也得出了类似的结论。在长达30年的随访中发现，PR间期ms的人群，每万人房颤的年发生数，起搏器植入数和死亡例数分别为是例（95％可信区间，95－），59例（95％可信区间，40－87），例（95％可信区间，－）；而PR间期ms的人群每万人房颤的年发生数，起搏器植入数和死亡例数仅为36例（95％可信区间，32－39），6例（95％可信区间，5－7），和例（95％可信区间，－）。PR间期延长带来相应的绝对风险增加值分别1.04％（房颤风险）、0.53％（需要起搏器植入）和2.05％（死亡）。通过多变量分析，PR间期每增加20ms，伴随调整后的风险比为1.12(95％CI,1.02–1.22;p=0.)房颤，1.22(95％CI,1.14–1.30;p0.)起搏器，1.08(95％CI,1.02–1.13;p=0.)死亡。
??可以说基础PR间期ms的老年人，10年的心衰风险增加46％。普通人群中PR间期ms者，在调整其他因素后的30年的房颤风险增加2倍，需要起搏器植入风险增加3倍，死亡风险增加1.4倍。
二、心衰患者PR间期延长者预后更差
??PR间期延长可将其后的T波及跨二尖瓣血流的E峰推后，使E、A两峰更加融合，犹如E峰被A峰切尾，降低左室充盈的速率。二尖瓣关闭延迟，造成舒张期的二尖瓣反流，影响左室充盈，不利于舒张性心衰和收缩性心衰的预后。Companion研究将例心衰患者，按PR间期ms或PR≥ms分为两组，后随机接受治疗。结果显示心衰伴PR间期延长的患者主要终点事件如心衰住院和死亡率更高。
三、心室再同步化治疗（CRT）纠正PR间期延长带来的不良血流动力学
??心室再同步化治疗（CRT）的房室+双室优化起搏可以纠正PR间期延长带来的不良血流动力学。起搏器植入后，将A－V间期程控缩短，可使E峰提前，恢复两个独立的E峰、A峰，使心室舒张优化，心功能改善。心脏超声测量心室舒张期二尖瓣血流E峰和A峰间的重叠比例可以定量的分析房室不同步的程度(图2)。Minamiguchi的研究分析了房室不同步的程度和CRT应答的联系。研究连续入组了48例窦律的CRT患者。观察6个月后的应答，其中48％的有CRT应答，通过多变量分析发现，E和A的峰重叠率是预测CRT应答的独立因子(相关性1.03,95％可信区间1.01－1.06,p=0.01)。E和A的峰重叠率33％的CRT应答率为73％，而重叠率33％的应答率仅为27％，(73％vs27％,p=0.)。在基线水平更多程度的E和A的峰重叠（33％），更可能出现对CRT应答，提示如果病人的AV延迟更明显，对CRT治疗的应答率可能会更高。
图2心脏超声检查测量E峰和A峰重叠率
四、基础PR间期延长是CRT患者预后不良的预测因子
??与PR间期正常的心衰患者相比，PR间期延长的心衰患者虽然出现CRT治疗答应的可能性更大并能从中显著获益，但自身预后差的基础劣势并没有被CRT治疗完全抵消。
??最近发表在《HeartRhythm》上的一项来自美国和波兰的对照性研究就对基线心电图PR间期正常（ms）及延长（≥ms）患者的临床结局以及对CRT的应答作了对比。该研究共纳入了例患者（PR间期正常者例，PR间期延长者例），记录他们自身的基线PR间期存档，接受CRT植入术后，进行3年随访。研究人群中女性患者占24.7％（平均年龄66±13岁，左室射血分数24％±7％）。通过单变量Cox比例风险模型的分析发现，基线PR间期是复合终点（全因死亡率、心衰住院率、左室辅助装置植入和心脏移植）的预测因子（危险比1.49，95％可信区间1.02－2.17，P=0.04），但未在多变量分析中得出类似结论（图3A、B）。另外，基线PR间期也是心衰住院率的预测因子（单变量分析：危险比1.6，95％可信区间1.1－2.4，P=0.02；多变量分析：危险比1.6，95％可信区间1.0－2.3，P=0.03，图3)。与PR间期正常的患者比，PR间期延长的患者心室重构逆转率（即左室射血分数提高≥10％）更低（64％vs.77％，P=0.），尤其中心电图呈非左束支传导阻滞者差异更显著（41％vs.68％，P=0.03，图4A、B）。
图3
两组患者（PR间期msec与PR间期≥msec）生存曲线对比
A两组患者（PR间期msec与PR间期≥msec）无复合终点事件生存曲线B两组患者（PR间期msec与PR间期≥msec）无心衰住院事件率对比图
图4
患者伴/不伴左束支传导阻滞无复合终点事件生存曲线对比图
A伴左束支传导阻滞无复合终点事件生存曲线B不伴左束支传导阻滞无复合终点事件生存曲线
该研究结果表明，在CRT患者中，基线PR间期延长是预后不良及心室重构逆转率低的独立预测因子，尤其是心电图呈非左束支传导阻滞样图形的患者。在这个研究里，PR间期延长更多见于男性，有缺血性心脏病，房颤，非左束支阻滞，且较少服用ACEI，所有这些因素可能与CRT治疗后预后较差有关。
??CARE－HF试验显示，无论给予了何种治疗（CRT或口服药物），PR间期延长是预后不良的独立预测因子。在CARE－HF试验里，尽管治疗后的平均PR间期显著缩短，在随机治疗后3个月的PR间期仍然是不良事件的预测因子，这意味着PR间期缩短是CRT治疗有效的指标之一，其对预后的相关程度甚至强于QRS时间的缩短。而基线水平的QRS仅仅是较低效能的预后预测指标。
??对Companion研究数据二次分析的也支持了CRT治疗对PR间期延长的心衰患者有益这个观点。Companion研究纳入例有CRT适应症的患者，按PR间期ms或PR≥ms被分为两组，后随机接受最佳药物治疗或CRT治疗。评价终点是全因死亡率和心衰住院率。入组的患者中，PR间期延长占52％。研究显示心衰伴PR间期延长的患者主要终点事件如心衰住院和全因死亡率更高。CRT治疗同口服药物治疗相比，PR间期正常或延长的两组心衰患者均获益，PR间期延长的患者从CRT的治疗中获益更大，相对风险下降46％，(P0.01)，PR间期正常组相对风险下降29％，（P=0.02）。
??MADIT－CRT研究对基线水平PR间期是否影响非左束支传导阻滞患者对CRT－D治疗的反应进行比较，研究纳入非左束支传导阻滞（非LBBB）例患者，跟据PR间期分为两组，一组PR间期ms有例(占78％)，另一组PR间期≥ms)有96例(占22％）。主要终点是心衰和死亡，次要终点是心衰住院和全因死亡率。Cox比例风险回归模型比较了CRT－D和ICD的治疗效果。在非LBBB伴PR间期延长患者中，CRT－D同ICD相比，降低了73％的心衰/死亡风险(危险比,0.27;95％可信区间,0.13–0.57;P0.)，降低了81％的全因死亡率风险(风险比,0.19;95％可信区间,0.13–0.57;P0.)。在非LBBB伴PR间期正常患者中,CRT－D的治疗同ICD相比，增加心衰/死亡风险的倾向(危险比,1.45;95％可信区间,0.96–2.19;P=0.)和超过2倍的死亡率(危险比,2.14;95％可信区间,1.12–4.09;P=0.)
??这些数据表明对非LBBB伴PR间期延长的心衰，应用CRT－D治疗是有益处的。而对非LBBB伴PR间期正常的心衰，CRT－D的治疗或许有害。
??综上所述，人群中PR间期的延长与长期预后不良相关。心衰患者PR间期延长进一步削弱的心室功能。基础PR间期延长是CRT患者预后不良的预测因子。植入CRT的患者中存在基线心电图PR间期延长的，CRT治疗可改善房室不同步，改善心功能，改善预后。但这些伴有PR间期延长的CRT患者的远期预后却与其他CRT患者不尽相同。这些研究结果值得我们学习和借鉴。
作者：吴兵 林荣
专家简介
林荣，泉州市心血管病中心主任、心内科教授、主任医师、硕士研究生导师。
中国心电学会副主任委员、中国医师学会委员、卫生部海峡两岸心血管学会常委、福建省心电学会理事长、福建心血管分会常委、泉州市心血管学会主任委员。全国巾帼建国标兵、福建省*协委员。
在心血管内科诊疗方面贡献突出，尤其擅长心血管介入治疗，是福建省心血管内科学科带头人之一。
陈忠：中国医师协会血管外科医师分会成立大会暨中国血管外科高峰论坛
冠心病介入论坛-冠脉园地：冠脉造影基础与Guiding专题侧记（6.1.上海）
卢喜烈：第二十六届中国心电高层论坛（6.1·睢县）侧记
未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别