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心血管系统（七）心脏瓣膜病
1.二尖瓣狭窄
（1）病因
（2）病理生理
（3）临床表现
（4）X线和超声心动图检查
（5）并发症
（6）治疗
临床表现当二尖瓣口面积1.5cm2时，开始出现临床表现。
（1）呼吸困难为最常见也是最早期的症状。
随着病情进展，依次出现劳力性呼吸困难—静息时呼吸困难一夜间阵发性呼吸困难一端坐呼吸。
（2）咳嗽多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫痰。
（3）咯血
①大咯血是由于严重二尖狭窄，左心房压力突然増高，肺静脉压增高，支气管静脉破裂出血所致，可为二尖瓣狭窄的首发症状，多见于二狭早期。②痰中带血或血痰：常伴夜间阵发性呼吸困难，与支气管炎、肺部感染、肺毛细血管破裂有关；肺梗死时咯胶冻状暗红色痰，为二狭合并心力哀竭的晚期并发症。④粉红色泡沫痰：为急性肺水肿的持征，为毛细血管破裂所致
（4）血栓栓塞为二狭的严重并发症，多合并房颤。
（5）严重二尖狭窄体征可呈”二尖面容”。
右心室扩大时可于剑突下触及收缩期抬举样博动。右心竭时可出现颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿。
（6）心音
心尖部第一心音亢进，呈拍击样，可闻及开瓣音（如瓣叶钙化僵硬，则开音消失）。当出现肺动脉高压时，可闻及P2亢进和分裂
（7）心脏杂音
①二狭的特征性杂音为心尖区舒张中晚期低调隆隆样杂音，呈递增型，局限，左侧卧位明显，运动或用力呼气可使其增强，常伴舒张期震。②严重肺动脉高压时，肺动脉扩张，导致相对肺动脉瓣关闭不全，可于胸骨左缘第2肋间闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音（即GrahamSteell2杂音8版内科学P将Steell错为"Steel"）。③右心室扩大时，可导致相对性三尖瓣关闭不全，可于胸骨左缘第4、5肋间闻及全收缩期吹风样杂音。
女，50岁。活动后胸闷1年，夜间阵发性呼吸困难4天。查体：BP/80mmHg，P2亢进，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，余瓣膜区未闻及杂音。该患者最可能的诊断是
A：二尖瓣关闭不全
B：主动脉瓣关闭不全
C：主动脉瓣狭窄
D：室间隔缺损
E：二尖瓣狭窄
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[解析]
正确答案：E。
患者中年女性，有活动后胸闷和夜间阵发性呼吸困难症状，P?亢进（提示肺动脉高压），心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音（二尖瓣狭窄的特征性杂音），综合患者的临床表现和体格检查，该患者最可能的诊断是二尖瓣狭窄（E对）。二尖瓣关闭不全（P）（A错）的典型杂音为心尖区全收缩期吹风样杂音。主动脉瓣关闭不全（P）（B错）多伴有心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉搏动感等，其特征性杂音为主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）舒张期高调递减型叹气样杂音。主动脉瓣狭窄（P）（C错）的典型三联征为心绞痛、晕厥和心力衰竭，且多可于胸骨右缘1～2肋间听到粗糙而响亮的射流性杂音。室间隔缺损（P）（D错）可在胸骨左缘第3～4肋间闻及Ⅳ～Ⅵ级全收缩期杂音伴震颤。
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