导言：临症如临敌，用药如用兵，贵精不贵多。在每个心内科医生的成长过程中，都或多或少遭遇过因细微的用药不当导致的严重后果，因此在心血管内科用药之前务必三思而后用，正确的用药建立在正确的诊断之上，而正确的诊断来源于我们对心内科疾病的正确认识。以下为我们总结的工作中不恰当用药事例并进行原因分析，请大家引以为戒。
急性心力衰竭是临床最为常见的急危重症，准确地鉴别诊断和及时合理地治疗，对病情及生命体征的掌控凸显一位心内科医生的"三基"水平。本小节中选取的病例都是网友亲身经历的诊疗。每个病例都是一段或成功或后悔的经历，其中涉及心衰的体征鉴别，各种常用药物如血管活性药物、利尿剂、强心剂、吗啡等的使用时机及注意事项。
事例1：降压利尿看血压，用药剂量缓增加
诊疗经过
患者，女性，38岁，因"反复心悸、气促21年，加重3天"入院。入院前21年患者出现活动时气短、呼吸困难，休息后无缓解，医院诊断为"风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣前叶脱垂"，予以改善心功能及对症治疗，气短好转，由于经济原因，未行手术治疗。之后心悸、气短反复发作，多次在上海、江西、医院诊断为"二尖瓣前叶脱垂、中-重度关闭不全"，未手术治疗。
3天前，患者感气短、心悸至我院。入院后给予卡托普利12.5mgtid及美托洛尔12.5mgbid，呋塞米10mgqdiv等治疗。2天后患者出现头昏及全身乏力明显。查体：心率50bpm，血压75/50mmHg，二尖瓣区可闻及4/6级全收缩期吹风样杂音，双下肢无水肿。胸片未见肺淤血，心电图示窦性心动过缓。
入院后考虑患者头昏及全身乏力系血压低所致，加用生理盐水35ml+多巴胺mg以6ml/h速度泵入，约1分钟之后患者感心悸明显，全身不适，无法配合，立即停用多巴胺，用生理盐水维持，测血压78/48mmHg。继续给予多巴胺，先用小剂量（2ml/h），患者未诉不适，随后陆续调整到4ml/h及6ml/h，患者血压渐升高并维持在86/56mmHg。
当多巴胺剂量调整到7ml/h，患者感心悸、不适明显，后降低到6ml/h，患者血压渐维持在86/56mmHg。8小时后，患者尿量约ml，血压83/53mmHg，因考虑患者血容量不足，停用多巴胺，加用生理盐水ml+氯化钾15ml静滴维持，夜间患者血压在/56mmHg，无不适症状。
经验教训
（1）使用降压药及利尿剂时，需先了解患者既往的血压情况。该患者入院后低血压原因可能与患者平素血压不高，又加用短效ACEI、美托洛尔及静脉注射利尿剂有关。
（2）针对患者低血压，首先应明确低血压病因，不应盲目使用血管活性药物，如发现为低血容量，宜先补足血容量。使用血管活性药物时，应缓慢加大剂量，让患者能慢慢适应。
（病例提供者：yisheng_20）
事例2：扩张型心肌病患者，警惕洋地*中*
诊疗经过
患者，男性，50岁，因"呼吸困难、腹胀、纳差及双下肢肿"收住院。入院后经相关检查明确是扩张型心肌病，常规扩血管、利尿、强心治疗。电解质正常，地高辛0.mgqd。治疗后4~5天，患者呼吸困难有缓解，双下肢水肿消退，仍诉纳差。
当晚患者出现窄QRS心动过速，RR间期匀齐，按室上速处理，静推西地兰，总量0.8~1.2mg。次日早晨，患者呼吸困难加重，心动过速时的QRS波较昨夜有增宽，考虑为洋地*中*。给予对症处理，同时行食管心电图检查，下食管电极时突发QRS波群迅速变宽，明确诊断室速，随后转为尖端扭转型室速、室颤，最后抢救无效死亡。
经验教训
（1）在接诊服用地高辛的患者时，需警惕地高辛中*的可能。本例中先是或窄或宽的QRS波形，符合洋地*中*的心脏表现，而且症状缓解后加重，再结合服用地高辛5天，加上一天达到西地兰的最大用量，更进一步证实为洋地*中*。个人感觉，不同病因所致的心力衰竭对洋地*类药物的耐受性，依次为扩张型心肌病缺血性心肌病肺心病。
（2）心衰患者出现消化道症状可能是心衰未改善，也可能是洋地*中*的早期表现。
（3）本例患者的心律失常可能是洋地*中*不同时期的心电图表现，依次是房速、室速，甚至尖端扭转型室速。一旦出现洋地*中*表现，应立即停药，并排除电解质紊乱，尤其是低钾血症，给予抗心律失常处理，而不是行食管调博，以免发生恶性事件。
（病例提供者：ambiguous）
事例3：能憋死人的尿
诊疗经过1
患者，男性，86岁，既往有肺心病病史，目前一直处于昏迷状态。某天患者的心电监护示：心率~bpm（平时80~90bpm），血压/mmHg（平时~/50~60mmHg），SPO2为98%，呼吸25~30bpm。查体：双肺底可闻及中小水泡音。
由于患者不能言语，结合近几日心衰发作频繁，考虑心衰发作，故给予5%葡萄糖溶液19ml+西地兰0.2mg，静推10分钟，效果不佳，血压、心率仍不能控制。再仔细查体，发现膀胱叩诊在脐水平，考虑尿潴留，给予导尿管引流置放，放出约0ml尿液，5分钟后患者心率降至80bpm，血压降至/80mmHg左右，呼吸降至18bpm。
诊疗经过2
患者，男性，83岁，因"四肢肿胀2周"入院，既往因脑梗塞遗留失语症状。患者入院后18小时尿量ml，接班后主管医生给予导尿，当时导出深*色尿液约20ml，至入院后24小时患者尿量仍偏少，只有这ml。
心电监护示：心率~bpm（平时85bpm），血压/mmHg（平时~/70~80mmHg），SPO2为99%，呼吸32bpm。膀胱叩诊约在脐下1cm，考虑是否尿管堵塞，因此拿注射器抽，可以抽出尿液，但感觉有很大阻力。
床旁B超查看后确定膀胱中有尿液，大约ml。但是似乎找不到水囊，于是把水囊中的水抽出来，一瞬间从患者尿道排出约ml鲜血，同时尿袋中也接到ml尿液。尿液放出后约5分钟，患者心率恢复至90bpm，血压/87mmHg，SPO2为99%，呼吸25bpm。
经验教训
（1）在憋尿引起的生理和心理双重紧张的诱发下，人体交感神经兴奋，会导致血压升高，心跳加快，心肌耗氧量增加，严重的话可能引起脑出血或心肌梗死。
（2）对于失语或昏迷的患者，更加凸显查体的重要性。对任何少尿患者，膀胱叩诊非常重要。
（3）导尿切忌一插了之，不能仅从尿管引流出的尿来判断尿量，需不断观察患者体征，配合仔细查体，减少此类错误的发生。
（病例提供者：austinpanda）
来源
张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社出版。
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