诊断思路
呼吸困难（dyspnea）是患者主观感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并伴有呼吸频率、深度和节律的异常。引起呼吸困难的常见原因有以下几种[ii]：1.肺源性呼吸困难：气道疾病、肺实质病变、肺血管疾病与胸壁疾病（包括神经肌肉疾病）；2.心源性呼吸困难：心力衰竭、心包疾病等；3.其它原因所致的呼吸困难：贫血、神经精神性与中*等。患者表现为慢性呼吸困难（chronicdyspnea）,为劳力性呼吸困难(exertionaldyspnea)。于是安排心电图与胸部CT。理论上可以拉大网式的检查，安排D-二聚体、生化全套、风湿免疫、肿瘤指标、CTA、心电图、超声心动图等检查，但在门诊往往只能利用有限的时间与有限的资源，在尽量减少检查费用的情况下，快捷而又准确地得出临床印象（impress，老前辈们的门诊病历上缩写为Imp）或者初步诊断，然后根据病情的严重性选择合理适的治疗场所（siteofcare）：是门诊、住院还是入住ICU进一步诊治。于是先安排心电图、胸部CT平扫。心电图回报正常。胸部CT解读
图1胸部CT平扫，肺窗笔者有个口头禅：「所到之处，片甲不留」，意思是说阅片不要放过任何细节，细节决定成败！本患者的胸部CT未见渗出，无肺气肿表现，无支气管壁增厚，无明显胸腔积液，无气道狭窄与堵塞，胸壁未见解剖畸形（图1）。肺血管似无明显异常，当然肺栓塞（PE）胸部CT平扫可以正常，确诊仍需要CT肺动脉造影（CTPA）。患者无慢性咳嗽气喘，无吸烟史，无紫绀无杵状指，听诊两肺无罗音，结合胸部CT表现，初步排除肺源性呼吸困难。重点看心脏大血管！呼吸科医生往往不太重视胸部CT的心脏表现，其实CT上心血管的信息量也很大，对诊断与鉴别诊断或可有很大帮助，切不可忽视。增强心电图门控多排CT（Contrast-enhancedECG-gatedmultidetectorCT）可提供高对比度、高空间分辨率的心脏影像[iii]，但普通平扫CT有时也可发现一些蛛丝马迹。《中国肺高血压诊断和治疗指南》：正常情况下肺动脉（PA）主干直径29mm，肺动脉主干与升主动脉横径比值（PA/Aratio）1，当肺动脉主干直径≥29mm或/和肺动脉主干/升主动脉直径≥1则提示肺动脉高压[iv]。需要注意的是，升主动脉异常增宽时，PA/A比值的可靠性下降，应结合PA横径评估。本患者肺动脉横径36mm，明显增宽，说明可能存在肺动脉高压（图2）。图2纵隔窗示肺动脉横径36mm，明显增宽，提示肺动脉高压。AA=升主动脉，DA=降主动脉，RPA=右肺动脉，LPA=左肺动脉阅片要做到「片甲不留」，继续「盘」，又发现左心房异常巨大（图3）！图3左房明显增大，最大横径达9.5cm。LA=左房，PAA=右心耳，RV=右室，AA=升主动脉，DA=降主动脉于是立即安排急诊超声心动图（UCG）检查。结果发现问题大了：左房左室增大，左房径5.6cm（参考值1.9～4.0），左室径6.5cm（参考值3.5～5.6cm），二尖瓣前叶脱垂，瓣尖可见1.1cm*0.5cm可疑赘生物，二尖瓣重度关闭不全，测肺动脉压力37mmHg。（左房径CT与UCG测量结果相差较大，UCG报肺动脉压力不高，此两点不太明白，有机会再向专家讨教或查书）。初步诊断
至此患者劳力呼吸困难的病因已基本找到，属于心源性呼吸困难。回顾一下本病例：50岁中年男性，既往体健，因活动后胸闷呼吸困难4个月就诊，伴消瘦，否认发热。查体主要阳性体征是心率偏快（次/分），心尖区可闻4/6级全收缩期吹风样杂音，下肢无浮肿。UCG示左房左室增大，二尖瓣可疑赘生物，二尖瓣重度关闭不全。至此水落石出，初步诊断：感染性心内膜炎？二尖瓣关闭不全（重度），心功能不全？建议立即住院进一步诊治。反思：论查体的重要性
病人UCG检查后归来，看到这张明显异常的UCG报告后立即重新听诊，发现心尖区可闻4/6级全收缩期吹风样杂音。初诊时心脏听诊比较匆忙，差点因疏漏了最重要的阳性体征而导致漏诊误诊，此所谓细节决定成败。体格检查是一门「古老的手艺」，是临床医生的基本技能，是非常重要的，我们不应过度依赖实验室与器械检查。在这个科技时代，有认为检查医学将取代历史悠久的临床医学，这并不正确。良好的病史采集，全面的体格检查，精准的检查可得出大多数临床诊断。这不仅可节约时间与费用，也有助于建立良好的医患关系。思考1：如何解释活动后呼吸困难与消瘦？心功能不全常有劳力性、夜间突发性呼吸困难、端坐呼吸等。慢性二尖瓣关闭不全常见的症状包括：劳力性呼吸困难、疲乏无力、活动耐力下降等，晚期可出现右心衰竭的表现。感染性心内膜炎（IE）临床表现各异，诊断很具挑战性。根据致病菌不同，其临床表现高度变异，可表现急性、快速进展的感染，也可表现为亚急性或慢性伴低热、非特异性的症状，早期诊断较为困难。约90%的患者表现为发热，常伴全身症状，如畏寒、食欲减退与消瘦（正如本患者）。心脏杂音可见于85%以上的患者，25%的患者就诊时伴有菌栓并发症。老年人与免疫抑制患者的临床表现不典型较为常见，发热相对较少[v]。以上可以解释患者的劳力性呼吸困难与消瘦症状。思考2：IE的初始经验性抗菌方案？感染性心内膜炎（IE）的抗菌治疗有四大基本原则[vi]：1.选择杀菌药物（Drugs）；2.剂量（Dosage）要大，要确保抗菌药物充足暴露；3.疗程（Duration）要长（疗程需要数周而不是数天）；4.源头控制（Sourcecontrol）。（笔者归纳为「3DS」以帮助记忆。）如何选择经验性的抗菌治疗方案？因为天然瓣膜IE以G+菌为主（占80%），包括金葡菌占35%-40%，链球菌占30%-40%，其中草绿色链球菌占20%，肠球菌占10%，所以在抗生素使用前完善双侧双管血培养后，初始经验性抗菌方案推荐万古霉素联合头孢曲松。TakeHomeMessage
1.呼吸困难的鉴别诊断需要医生的综合判断能力，最常见于心血管、呼吸与神经肌肉疾病等；2.胸部CT也可用于评估心血管，不可忽视；3.感染性心内膜炎临床表现常不典型，诊断很具挑战性，强调详细采取病史，全面仔细的体格检查，完善血培养、UCG等检查；4.细节决定成败！排版：Rabbit责编：飞腾投稿：qq.