一、感染性心内膜炎(IE)
1、根据病程分为急性和亚急性,急性病原体主要为金葡菌,亚急性病原体主要为草绿色链球菌(急金亚草)。
一一对应(题眼)发热+心脏杂音=感染性心内膜炎
二、自体瓣膜心内膜炎
(一)常见致病菌
1、链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜性心内膜炎的65%和25%,急性者主要为金葡菌,亚急性者草绿色多见。
2、基本病理改变:心内膜赘生物形成。
急性:主要发生在正常瓣膜;主要累及主动脉瓣;赘生物大而脆,栓塞发生早。
亚急性:多发生在器质性病变的瓣膜;主要累及二尖瓣和主动脉瓣;栓塞发生晚。
(二)临床表现
1、发热:亚急性:驰张性低热,一般<39℃。急性:寒战高热。
2、心脏杂音:急性比亚急性更易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音,瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音,尤以主动脉瓣关闭不全多见。
3、周围体征:可能原因是微血管炎或微栓塞。
(1)淤点(出血点):可出现与任何部位,以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。
(2)出血:指和趾甲下线状出血。
(3)Janeway损害:手掌和足底处直径1-4cm无痛性出血红斑,主要见于急性感染。
(4)Osler结节:为指(中指和食指)和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节,多见于亚急性者。
(5)Roth斑:为视网膜的卵圆形出血斑,其中呈白色,多见于亚急性感染。
4、动脉栓塞:脑栓塞最多见,多见于急性感染。
5、感染的非特异性症状:脾大、贫血、杵状指,多见于亚急性感染。
(三)并发症
1、心脏:心衰为最常见,主要由瓣膜关闭不全所致,主动脉瓣(75%)、二尖瓣(50%)、三尖瓣(19%)。常见于急性感染。
2、动脉栓塞:栓塞顺序为脑、心肌、脾、肾脏和四肢。脑栓塞多见。右心内膜炎或发生于左至右分流的先心病,肺栓塞多见。
3、细菌性动脉瘤:多见于亚急性者。受累动脉依次为:近端主动脉(主要的)、脑、内脏和四肢(歌诀:亚细亚)。
4、心肌脓肿、急性心梗、化脓性心包炎、迁移性脓肿、肾动脉栓塞和肾梗死等,常见于急性感染者(不代表亚急性感染没有)。
(四)辅助检查
1、血培养:首选检查,确诊方法。阳性率95%。血培养阴性也不能完全排除。确诊出血培养多次阳性外还可有新出现的心脏病理性杂音即新的瓣膜关闭不全。
(1)未经治疗的亚急性患者,应在第一日间隔1小时采血1次,共3次。次日未见细菌生长,重复采血3次后,开始抗生素治疗。
(2)已用过抗生素者,停药2-7天后采血。
(3)急性患者应在入院后3小时内,每隔1小时采血1次,共3次后开始治疗,每次取静脉血10-20毫升做需氧和厌氧培养,至少应培养三周。
2、超声心动图(UCG):“银标准”。
(1)经胸心超可检出50%-75%的赘生物;经食管心超敏感性高达95%以上,可以检出<5mm的赘生物。
(2)赘生物≥10mm者,发生动脉栓塞的危险性大。未探及赘生物,不能排除感染性心内膜炎。
(五)诊断
Duke诊断标准:2主项、1主项+3次项、5次项均可确诊感染性心内膜炎。
主要标准
(1)血培养阳性(至少1项)
①两次不同时间的血培养检出同一典型的IE致病微生物;
②多次血培养检出同一IE致病微生物(2次至少间隔12小时以上的血培养阳性;所有3次血培养均阳性、或4次或4次以上的多数血培养阳性);
③Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:。
(2)心内膜受累证据(至少1项)
①超声心动图异常;
②新出现的瓣膜反流。
次要标准
①易患因素:心脏本身存在易患因素或静脉药物成瘾者;
②发热:体温≥38℃;
③血管征象:主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血及Janeway损害;
④免疫反应:肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性;
⑤致病微生物感染证据:不符合主要标准的血培养阳性,或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。
(六)治疗
1、抗生素治疗(首选治疗,最重要的治疗)
用药原则:
(1)早期应用:在连续送3-5次血培养后即可开始治疗。
(2)足量用药:大剂量长疗程。
(3)静脉用药为主:可以保持高而稳定的血药浓度。
(4)病原微生物不明时:急性者选用针对金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素。
(5)已分离出病原微生物时:根据药敏试验选择敏感抗生素。
(6)在病原菌尚未培养出来前,采用青霉素或加庆大霉素。
2、经验型治疗:急性者采用萘夫西林2gQ4h,加氨苄西林2g,或加庆大霉素每日-mg静滴或静注;亚急性者以PG为主(-万U静滴,4-6小时1次)或加庆大霉素每日-mg静滴;至少用药4周。
3、已知致病菌治疗
(1)对PG敏感者首选PG,对PG过敏者可选头孢曲松2mg/d静滴,或万古霉素30mg/kg·d,分2次静滴(24h最大量不超过2g);所有病例均至少用药4周。
(2)对PG耐药的链球菌:PG+庆大,用药2周;万古霉素,用药4周。
(3)肠球菌心内膜炎:PG+庆大,疗程4-6周。
(4)金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感):萘夫或苯唑+庆大,4-6周。
(5)金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林耐药):万古霉素,4-6周,30mg/kg·d,分2次静滴,4-6周。
(6)我国多用阿米卡星替代庆大。
(7)真菌感染:两性霉菌B,疗程数月。不容易治愈,外科治疗。
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