年8月4日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，受邀出席桐梓县高血压分级诊疗再培训会议。医院医务科科长郭洪伟主持。医院心内科主任文敏，贵州省高血压诊疗中心第十二批短期进修学习班学员，第二十三批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（“游学班”）学员，医院各科室医务人员参加现场培训，共计50人。桐梓县各乡镇与社区医疗机构的医务人员参加了远程视频培训。
一、理论授课余振球与文敏互动余振球讲解《高血压患者中发现心血管疾病》。高血压是心血管疾病最主要的危险因素。控制高血压能有效控制心血管疾病的发生和发展。所以在高血压患者中看出心血管疾病并及早治疗更为重要。
余振球了解到现医院心内科的医生，于是临时决定组成一个“竞赛队”，医院心内科医生张姝、医院心内科医生王玉相、医院心内科医生高仕春坐在前排，积极抢答。
余振球讲解原发性高血压患者的头昏、头痛常出现在2个血压高峰期（早6-8点，晚6-8点），提问原发性醛固酮增多症（原醛症）患者头昏、头痛什么特点？
张姝回答：持续头痛。
余振球讲解原发高血压、原醛症、脑出血头痛的鉴别。脑出血头痛常伴有持续加重的恶心、呕吐，或伴肢体功能障碍等神经系统定位体征等。
余振球举例一位高血压患者每个月都要扛20斤米爬5楼，回家做饭。去外地出差回来再扛米爬楼就感觉胸闷，甚至自己上楼都费劲。高血压患者出现胸闷有以下情况，高血压本身可以引起，血压控制后症状缓解。心功能下降也会引起，做心脏彩超就可以除外。提问，如果以上情况都不是，就要想到什么？
王玉相回答：排除高血压、心衰引起的胸闷，就要想到冠心病。
余振球提问，高血压患者靶器官损害和心血管疾病的临床表现有哪些？
省中心第十二批短期骨干进修学习班学员、金沙县西洛街道卫生院内科医生陈应回答：肾损害有颜面浮肿、夜尿增多等。脑损害有头晕、头痛、肢体活动障碍等。心脏就是胸闷、胸痛、心悸等。
余振球讲解胸闷、胸痛与时间段有关，要想到高血压引起，与活动有关要想到心衰、冠心病。冠心病心绞痛像不拿抢的敌人，强调基层医生看高血压时一定要问清楚。
互动问答过程中，余振球了解到“游学班”学员中有妇产专业的，于是问妊娠高血压的机制。
学员回答：与血容量增加有关。
余振球讲解，妊娠高血压主要是外周血管管腔变狭窄，外周阻力增高引起。基层医生可以不知道用什么药，但一定要知道不能用什么药，增强大家加深记忆。
王玉相回答：妊娠妇女，ACEI/ARB不能用。
陈应回答：我不知道哪些不能用，但知道拉贝洛尔可以用。
余振球问，妊娠高血压不是容量问题，哪个不能用？
王玉相回答：利尿剂不能用。
余振球讲解，单纯β受体阻滞剂不能用。α受体阻滞剂能用，但有一个致命不良反应，直立性低血压，会出现胎儿缺血，生下来智力会受影响。兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂，如拉贝洛尓可以用。硝苯地平部分可用，部分不能用，但必须详细阅读药品说明书。
余振球提问冠状动脉造影（冠造）目的是什么？
王玉相回答：是治疗。
张姝回答：是为了诊断。
余振球讲解在5类冠心病中，猝死、心绞痛是通过症状就能诊断的。隐匿型或无症状性冠心病、心肌梗死、缺血性心肌病是要有辅助检查作为依据的。乡镇与社区医务人员看冠心病，就是分析心血管疾病危险因素多，都要想到冠心病，有症状要想到心绞痛，没症状要想到无症状型冠心病，要积极寻找证据。
文敏之前看过一位比较严重的冠心病患者，因为有咯血未能予以支架植入治疗，后来不知道情况怎么样了。在课堂上听余振球讲解了这位患者的诊断治疗经过，目前生活质量很好。
余振球介绍一位男性患者，感冒1周后出现胸闷、气促、端坐位，心脏彩超提示重度二尖瓣关闭不全，要考虑什么疾病？
文敏回答：感染在前，感染性心内膜炎要考虑，但老年人更多要考虑冠心病心肌梗死后乳头肌断裂所致。
余振球与高仕春互动余振球提问二尖瓣关闭不全病理生理是什么？
高仕春回答：二尖瓣关闭不全表现为左心室收缩时，血液反流至左心房，导致左房压力增大。
余振球讲解二尖瓣关闭不全有2个时期，早期，患者的临床症状很急、很重，因为心脏前负荷突然增加，左心室顺应性差。但左心室扩大后症状就会缓解，变成慢性二尖瓣关闭不全，甚至可以一段时间内无症状。而到了病程晚期，会再次出现心功能衰竭，病情很危重。上诉患者属于发病早期，是“急病”，所以从原因上分析，患者感染性心内膜炎、冠心病的可能是最大的。
二、教学查房余振球现场教学查房为了让现场学员、远程端基层医务人员加强实践技能，真正把理论运用到临床中，余振球进行了现场教学查房，并继续通过远程医疗平台进行培训。
患者58岁男性，自诉高血压10多年。管床医生汇报病例后，余振球对其进行点评，并手把手教大家按规范诊疗高血压患者。通过一步步核实病史，患者从入伍体检测血压/80mmHg，入职体检测血压/80+mmHg，直至45岁偶测血压+/85-90mmHg，得知患者高血压病程实际13年以上，而血压变化的情况至少40年。
得知患者为45岁时发生车祸，在医院住院查出测得高血压，于是以车祸为节点进行高血压原因询问。从近5-6年才开始吃药，仅服用倍他洛克一种降压药物，血压从/mmHg，下降至-/80+mmHg，要想到什么？
高仕春回答：想到用药前后血压情况。
张姝回答：想到用药情况。
王玉相回答：想到用药前后血压下降情况。
“游学班”学员回答：要想到心脏有问题。
血压升高已经很多年，治疗仅5-6年，且血压控制未达标，要想到心血管疾病患病风险很高。详细询问下，患者干活有点累2-3年，跑步10-20分钟即感胸闷、胸痛，休息就缓解。
文敏分析，患者心血管疾病危险因素不多，需要除外高血压、心衰，才考虑冠心病。
李东育参与教学查房在病史询问时，患者叙述反复头昏、眩晕，经过层层剖析。“游学班”学员、医院神经内科医生李东育分析为3个阶段，最初出现的眩晕，平卧位、坐位加重，侧卧位好转，要考虑良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。后面出现的行走时眩晕、劳累后眩晕伴恶心、欲吐，需要考虑后循环缺血或者美尼尔综合征等。最近出现的意识模糊2-3秒，无摔倒、肢体抽搐等症状，要考虑晕厥等。
文敏分析，患者长期服用有倍他洛克，入院心电图提示窦性心动过缓，需要警惕心源性晕厥。并对诊疗计划进行讲解，现场进行健康教育。
余振球表示李东育、文敏对患者病情分析都很不错，并鉴别高血压头晕。建议患者在脑血管疾病方面要查清楚，冠心病也不要动不动就做冠造，严格遵循检查指征。
郭洪伟主持培训会议并总结培训结束后，郭洪伟全程听讲、参加查房，最后对培训进行总结。余教授精彩的授课，别具一格，严谨的医学态度，十分值得我们学习。希望大家学习了都能用到实践中去，也希望余教授常来桐梓县指导工作。
余振球病房教学查房随后，余振球到医院心内科病房进行教学查房。是一位高血压、脑梗死瘫痪在床的老年患者，合并有糖尿病、冠心病、肾功能损害等疾病。余振球听完病例汇报后，对管床医生的汇报进行了点评。
患者诊断明确，基础病多且复杂，但也要按规范来诊疗。肾功能不好的患者，合并糖尿病的，eGFR在15ml/min以下，要进行肾透析治疗。已经损害的肾单位病情发展不可逆，但出于暂时缺血未损害的肾单位需要积极抢救。二甲双胍在eGFR小于45ml/min时不能使用，所有磺脲类降糖药也不好，建议胰岛素控制血糖。
细心的余振球发现患者甲状腺功能异常，并分析甲状腺功能减退症患者肾功能损害的机制，并指出要小剂量补充甲状腺激素，如果控制不好剂量，患者代谢突然增快，会加重心脏负担。
肾功能不好的患者在利尿剂方面，建议使用托拉塞米，其次是呋塞米。氨氯地平要使用好，CKD4期的患者没有机会使用ACEI/ARB类药物。β受体阻滞剂、硝酸酯类药物都要用好。在饮食方面要积极控制，严格低盐饮食、选择优质蛋白等，想尽一切办法延迟患者进入透析的时间。长期卧床，要防治好深静脉血栓、褥疮等并发症。
在查房中，余振球了解到医院已经在购置肾动脉彩超的仪器，文敏也在抓该项检查的进度。
贵州省高血压诊疗中心医院高血压科吴冬菊桐梓县高血压分级诊疗培训:医生是高血压防治知识的传播医院：不忘初心，牢记使命，真正为老百姓带来好处到医院：医生要为患者带来好处到遵义市桐梓县燎原镇卫生院:加强人才队伍建设，满足百姓健康需要到医院：如何规范诊疗高血压预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇