患者刘**，男，62岁，以“间断胸闷、气短1年，再发1月”为主诉入院。
既往高血压病史6年，最高血压/mmHg，口服硝苯地平缓释片降压治疗，血压维持在-/70-90mmHg。诊断“2型糖尿病”3年，精蛋白重组人胰岛素降糖治疗，血糖控制情况不佳。既往吸烟30年，平均每天10支。体温：36.0℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压/83mmHg，主动脉瓣听诊区可闻及3-4级收缩期杂音，双肺可闻及散在干湿性啰音。2入院检查血红蛋白：g/L；
随机葡萄糖：16.83mmol/L；D-二聚体：1.22mg/L；BNP：pg/ml；白蛋白：31.1g/L；大便潜血：1+；尿常规：葡萄糖：3+；糖化血红蛋白：10%；心电图：窦性心律，V1-V6导联T波高尖；胸部CT：1.左肺渗出实变；2.邮费中叶肺大泡；3.心影增大，少量心包积液；4.左侧胸腔积液；3心脏超声4诊断心脏瓣膜病主动脉瓣重度狭窄伴钙化主动脉瓣关闭不全二尖瓣重度狭窄并钙化心功能II级高血压病3级（很高危）2型糖尿病肺部感染右肺中叶肺大泡5入院治疗华法林2.5mg
口服
Qd
硝苯地平控释片30mg
口服
Qd
呋塞米注射剂20mg
静脉推注
Qd
螺内酯片20mg
口服
Qd
氯化钾缓释片mg
口服
Tid
美托洛尔片25mg
口服
Bid
莫西沙星注射液mg
静滴
Qd
氨溴索注射液30mg
静脉推注
Bid
泮托拉唑胶囊40mg
口服
Qd
甘精胰岛素6u
皮下注射
Qn
门冬胰岛素6u
皮下注射
Tid
6治疗方案治疗后患者胸闷，气短症状逐渐缓解，血压、血糖逐渐平稳。主动脉瓣及二尖瓣重度狭窄的问题尚未解决，严重影响患者的预后，导致患者随时猝死可能。选择外科手术换双瓣orTAVI+二尖瓣球囊扩张怎么选？？？二尖瓣球囊扩张术（PBMV）文献回顾年AHA/ACC指南中指出，如果需要干预的的二尖瓣狭窄患者没有左房血栓，或中重度二尖瓣反流，而且瓣叶情况良好，应优先选择PVMB。据大组数据报道，PBMV远期生存率在80-90%，90%患者心功能维持在1-2级水平。据广东血研所报道，对79例接受PBMV患者随访10年，10年生存率为97.5%，其中77.2%的患者术后心功能维持在NYHAI-II级。心脏级主动脉术前CTA评估TAVI风险评估患者心脏级主动脉CTA评估显示：患者行TAVI术的主要风险在于左冠开口位置偏低，存在左冠压闭的风险，患者的窦部较宽，考虑瓣叶压迫冠脉的风险较小。随后对主动脉瓣窦部进行的3D打印，球囊扩张显示，瓣叶压迫左冠脉的风险很小。患者左房未见明显血栓影，血管入路无明显迂曲，严重钙化。做出决定
患者STS及Euroscore评分，患者为外科手术高危患者。
PBMV预后很好，且TAVI手术无明显禁忌症。
请麻醉科、超声影像、心外科会诊，与家属反复沟通，决定行TAVI+PBMV术。
由于患者多年高血压，糖尿病，术前行冠脉造影术，如冠脉重度狭窄则行PCI术。
如果PBMV顺利，二尖瓣扩张后无明显反流，可继续TAVI。
冠脉造影：前降支5-6段可见钙化影，30%狭窄，第一对角支70%狭窄。回旋支未见明显异常。右冠2段40%狭窄，冠脉检查完毕，不需行PCI术。行PBMV术，房间隔穿刺，送导丝入左房，送穿刺鞘扩张房间隔穿刺处。沿导丝送入22#球囊。送二尖瓣球囊至二尖瓣瓣口扩张。经食道超声显示，二尖瓣球囊扩张后，狭窄明显改善，瓣口面积1.5mm2，少量反流，MV球囊扩张效果满意，继续进行TAVI。放置临时起搏器电极，AL2.0造影导管，加硬导丝跨瓣。经对侧股动脉上猪尾导管置于无冠窦进行实时造影指导放瓣，送猪尾导管入左室，测得压力阶差45mmHg。送入头端塑性langquist加硬导丝进入左室，撤出猪尾导管。由于患者的主动脉瓣无严重钙化，决定不行主动脉瓣球囊扩张术，选择26#的启明主动脉瓣，直接放瓣。瓣膜到位后，反复造影，逐步释放主动脉瓣。释放至三分之一时，次/分，快速起搏心室，变换体位，反复调整确认瓣膜释放深度。瓣膜完全释放，撤出输送器，送猪尾导管入左室测压，压力阶差小于5mmHg，撤出无冠窦猪尾导管，调整入主动脉窦底部。最终结果经食管超声显示，主动脉瓣位置良好，可见少量反流。Proglide闭合主入路股动脉，造影确认未见明显狭窄，渗漏。术后术后继续华法林抗凝，降压，降糖，抑酸，术后患者复查血常规，肾功，降钙素原检查均正常，术后第五天给予出院。术后1月随访，患者无明显不良主诉，复查血常规，肝肾功，凝血均正常，患者仍在随访中。专家简介
潘硕
医院
医院心内一科，副主任医师，医学博士，日本大学医学部博士研修生，第四*医大学博士后，西北工业大学特聘研究员，陕西省科技新星，陕西省医师协会高血压分会委员，陕西省国际医学促进会委员。擅长复杂冠心病的介入治疗，累计完成冠脉介入手术0余例；擅长主动脉瓣重度狭窄的介入治疗及先天性心脏病的介入治疗。第一及通讯作者累计发表SCI论文15篇，累计影响因子50分，主持国家自然科学基金1项、博士后基金1项，陕西省创新人才推进计划基金1项，发表国际会议摘要9篇，参编图书3本。
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