今天和大家分享的是年浙江大医院心脏超声中心*青霞团队发表在《临床心血管病杂志》的综述《经导管三尖瓣关闭不全介入治疗的现状及展望》?
零丨全文摘要
三尖瓣关闭不全患者年龄大?症状重?基础条件差，由于风险高而缺乏手术机会，正在研究中的经导管介入治疗或许是新的方法和机遇?本文就目前经导管三尖瓣关闭不全介入治疗的各种装置进行综述，包括腔静脉内植入瓣膜?三尖瓣环成形?人工瓣膜置换以及三尖瓣叶对合装置等不同的方法，讨论了各种装置的最新数据以及临床试验?
一丨概况
三尖瓣反流在正常人群的超声心动图检查中十分常见?随着主动脉瓣和二尖瓣的研究日趋深入，人们发现左心系统的瓣膜病变常合并中重度的三尖瓣关闭不全，并且影响预后?其中，80%的三尖瓣关闭不全是功能性的，只有少数是由于三尖瓣器质性病变引起的?
二丨三尖瓣关闭不全的病因
功能性三尖瓣反流(functionaltricuspidregurgitation，FTR)主要是由于右心负荷过大，右心室和三尖瓣环不断扩大，瓣叶的解剖和功能出现异常，从而引起三尖瓣在收缩期无法完全闭合而出现反流?其次，左心系统的瓣膜病变也会引起FTR，尤其是二尖瓣病变?其中，最主要的是二尖瓣反流?二尖瓣狭窄以及主动脉瓣狭窄?此外，慢性心房颤动(房颤)也是FTR的一个重要原因?
器质性三尖瓣反流主要是由于先天性三尖瓣病变?风湿病?三尖瓣脱垂?类癌以及医源性创伤等?
三丨三尖瓣关闭不全的评估及干预指征
超声心动图可以通过定性?半定量和定量技术评估三尖瓣的反流情况?在年美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学院(ACC)心脏瓣膜病的指南中，根据反流颈宽度及反流面积将三尖瓣反流程度划分为轻度?中度?重度?然而，由于三尖瓣不是简单的平面结构，而是类似马鞍的椭圆形，同时受到多种因素的影响，因此，评估三尖瓣关闭不全的程度不能仅仅依赖三尖瓣反流的程度?还要评估瓣环扩张的程度以及瓣叶对合的情况?如果三尖瓣有中度甚至重度反流，瓣环直径40mm，瓣叶对合不良，那么在进行左心瓣膜手术时需要同期处理三尖瓣，以降低三尖瓣反流进一步发展的趋势?而欧洲心脏病协会欧洲心胸外科协会(ESC/EACTS)考虑到在二尖瓣手术后出现持续性三尖瓣关闭不全的情况下，对三尖瓣进行再次手术的风险较高，认为左心瓣膜术后应早期干预重度三尖瓣反流，甚至对于没有症状的患者，如果右心室持续扩大或右心功能不断降低，也应尽早干预?国内外均有研究表明，在二尖瓣置换同期干预三尖瓣反流是有利的，能有效减小左?右房室径及三尖瓣环径，减轻三尖瓣反流的程度，改善心功能，降低三尖瓣反流的复发率?
四丨三尖瓣介入治疗
丨介绍
目前，治疗三尖瓣关闭不全的外科手术主要有三尖瓣成形术和三尖瓣置换术，但由于手术创伤大，恢复期长，术中体外循环及术后并发症的影响，这在年龄较大或者病情重的患者中有一定局限性，也使一部分患者不能接受?故而经导管介入治疗应运而生?
丨经导管腔静脉内植入瓣膜
三尖瓣关闭不全时，当心脏收缩，右心室血液反流到右心房，使得右心房负荷增加，压力升高，静脉回流障碍，进一步可引起右心衰竭，体循环淤血，而这种经导管腔静脉内可植入的瓣膜，由可膨胀支架?阀门以及瓣膜组成，通过阀门控制，实现血流的单向流动?心脏收缩时，阀门关闭，阻止血液反流入上下腔静脉，从而减轻右心负荷?但这种装置没有从根本上解决三尖瓣反流的问题，甚至可导致右心房室化，进一步促使三尖瓣环扩张，并且由于瓣膜植入在低压系统中，患者需终生服用抗凝药?
EdwardsSapienXT球囊扩张瓣膜和Tric-Valve自膨胀瓣膜分别于年和年被报道运用于人体，MichaelLaule等的临床试验通过随机对照，将28例患者分为药物治疗组和介入组，使用Edwards-SapienXT瓣膜，研究结果显示，介入组的院内病死率为21%，出院后，有1例患者死于慢性右心衰，2例患者死于败血症;药物组有1例患者死于慢性右心衰，经皮腔静脉内植入瓣膜可以有效改善呼吸困难，但是由于患者已经发展为重度三尖瓣反流，右心严重扩张，已经缺乏逆重塑的潜能，对于早期瓣膜性心衰病例，缺乏有效的临床数据?
另一个已经用于人体的是Tricento瓣膜，由猪心包组织和镍钛合金支架组成，经股静脉进入，从上腔静脉到下腔静脉自上而下部署?由于腔静脉和右房的大小不同，每个患者所用的支架需要定制，因此成本较高?目前，报道了2例患者使用了Tricento瓣膜?1例是74岁女性，植入了Tricento瓣膜后，无手术并发症?腔静脉反流体积从50ml减少到24ml，肾功能和心功能得到改善?在3个月的随访中，瓣膜的位置和功能稳定?然而，4个月后，该患者死于终末期肾衰竭?另一例是82岁女性，患有慢性房颤，充血性心衰，并伴有利尿药耐药性周围水肿，术后水肿消失，症状减轻，然而，三尖瓣反流及右心房扩张没有显著的改善?
目前，新的临床试验(NCT?NCT?NCT)正在招募中，相信在不久的将来，更进一步的数据将可用于评价经导管腔静脉内植入瓣膜对慢性三尖瓣反流的效能?
丨经导管三尖瓣环成形术
Trialign装置
Kay成形术是外科治疗三尖瓣反流的常规手术，Trialign装置模拟Kay式手术，通过颈静脉将导管逆行置于三尖瓣后叶-前叶或后叶-隔叶交接处，再将导线从瓣叶根部推进2~5mm，并将导管从右心房穿过瓣叶到右心室，然后通过导管在三尖瓣环下置入垫片，退出导管，缝合线就留在了心房侧，用同样的方法在另一交界处置入垫片后，拉紧缝合线，使后叶折叠，从而减小了三尖瓣环的直径?
在一项纳入15例中度及以上三尖瓣反流患者的临床研究中，患者平均年龄(73.2±6.9)岁，其中女性占87%?所有患者均成功植入Trialign装置，术后30d，有3例患者垫片环形脱离，其余12例患者三尖瓣环面积及有效反流口面积减小，每搏输出量显著增加，患者心功能有明显改善?
SCOUT试验的结果证实了Trialign装置用于功能性三尖瓣关闭不全介入治疗的可行性，其安全性及有效性目前正在进行中(SCOUT-Ⅱ研究，NCT)，这是针对仅有少到中等量反流的慢性三尖瓣关闭不全的患者?
TriCinch及TriCinchCoil系统
TriCinch装置既能减小三尖瓣环径，又能减轻三尖瓣反流程度?它通过股静脉经下腔静脉逆行至右心房，将不锈钢螺丝置于三尖瓣前叶-后叶交界处的瓣环上，自膨胀镍钛合金支架固定在肝后下腔静脉，两者通过涤纶带连接并维持一定的张力?目前，这个支架直径从27mm至43mm不等，以应用于不同宽度的下腔静脉?
首次应用TriCinch装置的是1例重度三尖瓣关闭不全的患者，该患者三尖瓣环直径46mm，反流颈宽度9mm，反流程度4+，两个月内发生两次失代偿性心衰，纽约心脏协会(NYHA)心功能分级为Ⅲ级，STS(SocietyofThoracicSurgeons，STS)死亡风险评分为5.2%?术后，患者三尖瓣环径和反流程度减轻(三尖瓣环直径40mm，反流程度为3+)，随访6个月，患者生活质量得到改善?目前，也有在形态严重扭曲的右心室内植入两个TriCinch装置的报道，三尖瓣环径从51mm缩小到47mm，三尖瓣反流轻度改善，肝颈静脉回流?颈内静脉扩张等症状消失?然而术后18个月，由于装置脱位，心功能严重失代偿，不得不进行外科手术?
为了确保更好的稳定性，更加优化的第二代TriCinchCoil系统问世?这个系统通过心包穿刺，将一根微导管引入心包腔，填充二氧化碳，使心包分离，然后将锚定装置植入心包间?首次应用该系统的是1例81岁的女性，经过手术，三尖瓣环直径从42mm减小到25mm，重度三尖瓣关闭不全转为轻度?目前，新的临床研究(NCT?NCT)正在进行中?
微创瓣环成形技术
微创成形环技术(Minimallyinvasiveannuloplasty，MIA)将锚定装置植入三尖瓣后叶-前叶和后叶-隔叶交接处，由热塑性的弹性体将两者收紧，从而使后叶折叠，减轻了瓣环扩张及反流程度?
最新的STTAR队列研究(NCT)正在进行当中，目前尚未发生不良事件，TR显著减轻，瓣口面积减小，这项研究的结果将进一步评估这项技术的安全性及可行性?
Pledget辅助缝合三尖瓣成形术
Pledget辅助缝合三尖瓣成形术(Pledget-AssistedSutureTricuspidAnnuloplasty，PASTA)模仿Hetzer双孔缝合外科手术，缝合线和垫片以“双咬合”的方式放置在三尖瓣的前叶中部和隔叶瓣环处，然后使用Cor-Knot闭合装置将缝合线收紧并固定，形成一个双孔三尖瓣?这种“双咬合”装置的牵引力更大?
在动物实验中，分别经心尖和经颈静脉对22头猪进行了PASTA，术后30d，三尖瓣环的直径和面积?三尖瓣反流程度均降低，右室舒张末期容积减小?最近，1例重度三尖瓣反流的患者由于没有合适的外科治疗措施，进行了PASTA，但缝合裂开仍然是一个重要的限制?运用这项新兴的技术应更加严格控制适应证，以确保患者的疗效?
Cardioband成形环装置
Cardioband起初是用于二尖瓣的介入装置，此前在二尖瓣反流的治疗方面结果令人满意，随后用于三尖瓣关闭不全的介入治疗?在三尖瓣环的心房侧，这个装置通过股静脉经导管首先将锚钉固定在前叶-隔叶交界处，然后顺时针逐个植入，最多可植入17个锚钉，最后在超声心动图的监测下将锚钉调整到合适尺寸?
最新的TRI-REPAIR临床研究(NCT)报道了30例患者1年的随访结果，有1例患者再次介入治疗退出了研究，5例患者死亡，其中有1例与器械相关?超声心动图显示三尖瓣环直径平均减少16%，瓣口反流面积减少49%，反流颈宽度减小30%?1年中78%的患者属于NYHAⅠ~Ⅱ级，6min步行距离提高了42米?
目前，为了进一步评估Cardioband装置的安全性及有效性，新的临床试验(NCT?NCT)正在进行中?
Iris全环成形术
Iris成形环是由8个螺旋形的不锈钢锚钉在镍钛合金的框架上围成一个锯齿状的环，这种成形环可用于二尖瓣环或三尖瓣环，固定后可通过调节环的大小来减小瓣环的扩张程度?
此前有2例功能性三尖瓣关闭不全患者使用了Iris全环成形术，第1例三尖瓣环直径由48.1mm减小到30.5mm，第2例由47.3mm减小到37.4mm，分别减小了36.6%和35.7%，术后30d，三尖瓣反流消失?
经右心房心包腔内三尖瓣环成形术(TRAIPTA)
TRAIPTA包括输送鞘管和套环，通过股静脉逆行至右心房，右心耳穿刺后将鞘管引入心包腔内，然后将套环送至房室沟处并撤出鞘管，实时MRI下调整套环内径，最后用镍钛合金封堵器封闭穿刺点?
在临床前期的动物实验中，该手术可以减小三尖瓣环前后径?横径?面积及周长，增加瓣叶结合长度，减轻反流?这种手术要求心包没有粘连，否则可能阻碍装置的输送，并且由于套环位于房室沟，可能会压迫冠状动脉和冠状窦，不过可以通过设计保护元件来避免这一潜在并发症?目前还没有该装置的临床研究?
丨经导管人工瓣膜置换
NaviGate支架瓣膜
NaviGate由马心包组织和镍钛合金锥形支架组成，尺寸从36mm到52mm不等，以适应严重的三尖瓣反流造成的右室重塑，经颈静脉或经心房(由于颈内静脉远端狭窄，选择微创右胸切开术)都能安全植入到三尖瓣环处?在临床前期，Navia等已经通过猪的模型证实了这个生物瓣膜是安全有效的，并且具有良好的血流动力学效应和瓣膜性能?
迄今为止，已经有多个临床中心将这种瓣膜用于手术高危的三尖瓣关闭不全的患者，结果表明，NaviGate支架瓣膜能有效改善患者的心功能，减轻心脏负荷，使右心重塑?然而，这个瓣膜不可避免的面临着两个问题，一个是瓣周漏，另一个是瓣膜支架释放后不能重新捕获的技术问题，这限制了支架与瓣环的同轴对准?当前正在开发新的传输系统，用于调整支架的深度和角度?
未来，还需要进一步的研究来确定这种瓣膜的最佳适应人群，并确定长期的效果?
LUX-Valve瓣膜
LUX-Valve是由我国自主研制的经导管人工三尖瓣置换系统，由牛心包组织和镍钛合金支架组成，以贴靠而非跨瓣环支撑方式植入，利用特殊的锚定装置进行固定，特殊的裙边设计，可以有效防止瓣周漏发生?
动物实验表明，这种基于导管的新型瓣膜是可行的?首次使用该瓣膜的12例患者中，有1例因心肌梗死导致院内死亡，其余患者术后三尖瓣反流程度显著降低，超声心动图心尖四腔心切面显示，右心室横径减小了8.5mm（95%CI:2.5~14.5mm;P=0.01）?目前，已完成35例人道主义救治性临床试验，手术操作成功率%，30d内死亡3例(8.6%)，其余患者无瓣膜移位，三尖瓣反流体积显著减少?术后3个月的主要不良反应包括需胸腔引流10例(28.6%);胃肠道出血1例(2.9%，需输血);肝功能衰竭2例(5.7%);心肌梗死1例(2.9%);总死亡6例(17.1%);需2次手术2例(5.7%);肺部感染1例(2.9%);无腹水引流?Ⅲ度房室传导阻滞以及肺血栓栓塞?
丨经导管三尖瓣叶边缘对合装置
MitraClip系统
MitraClip是治疗退行性和功能性二尖瓣关闭不全的有效方法，现在也越来越多地运用于经导管三尖瓣介入治疗，它的优势在于可以用于不同病因引起的三尖瓣关闭不全，此外，还能充分借鉴二尖瓣介入治疗中的经验?
一项纳入了64例患者的观察性研究显示，在97%的病例中，MitraClip成功植入三尖瓣，手术后，91%的患者三尖瓣反流程度降低了至少1级，反流颈宽度和反流体积显著减少?对合并有二尖瓣反流及三尖瓣反流的病例，MitraClip系统同样有效?Braun等随访1年发现，患者病死率37%，主要原因包括终末期心衰?败血症等，主要的并发症是重度三尖瓣反流复发?极其严重的三尖瓣反流和没有任何瓣叶对合的患者不推荐使用MitraClip?
TRILUMINATE(NCT)是一项多中心的前瞻性临床研究，将对接受MitraClip的患者随访3年，在美国，患者将被随访至5年，以评估这个装置在有症状的中重度三尖瓣反流患者中的安全性及有效性?
Forma系统
Forma修复系统经锁骨下静脉或腋静脉通路在反流孔处放置垫片，并将锚定装置固定在右室心尖处，在保留原有三尖瓣的基础上加强瓣叶对合，这个装置适用于反流孔较小的患者?
首次临床试验包括7例患者，手术操作成功率为%，随访30d后未发生并发症?Perlman等对18例患者进行了为期1年的随访，结果显示，手术成功率89%，2例失败原因分别为右心室穿孔转为外科手术以及器械脱位?1年时，13例患者中只有6例三尖瓣反流程度持续降低，然而在成功的14例患者中，79%的患者NYHAⅠ~Ⅱ级，6min步行距离增加了84米?Asmarats等更长时间的随访结果显示，手术成功率89%，无30d内死亡病例?在中位随访期(32个月)，有4例患者死亡，其中3例是由于终末期心衰，1例是由于败血症?在至少24个月的随访中，67%的患者反流程度降低，心功能及临床症状改善?
正在进行的Forma系统的早期可行性研究(NCT)有望进一步评价其安全性和功能，为今后临床设计和开发提供指导?
Pascal系统
Pascal系统最初用于二尖瓣修复，现在也用于三尖瓣关闭不全患者，该系统是将Forma三尖瓣修补装置和MitraClilp装置的设计理念结合起来的装置，由中心的球囊状垫环及两个侧翼组成，释放前可以收回并重新定位，必要时可以植入两个装置?
年报道了首例应用Pascal系统经导管治疗功能性三尖瓣关闭不全?1例82岁老年女性经右股静脉放置了两个Pascal装置，术后1个月，患者腹水消失，利尿剂需求降低，生活质量提高?Pascal系统对于因解剖因素不适合使用MitraClip的患者是个新的选择，美国最新的多中心前瞻性的临床研究(NCT?NCT)将提供更多Pascal系统在经导管三尖瓣修补方面的数据?
五丨展望
对老年人和高危患者来说，经导管技术是一项重要的进步，因为它们的侵入性更小?目前的临床数据大多是基于短期及技术上的可行性，在这些技术被广泛采用之前，要进行仔细?合理?长期的随访，以理性地评估患者的真实利益?关于装置的有效性，是用超声心动图的测量指标还是患者的临床症状和生活质量去衡量，需要更加长期的随访和更大量的数据来进一步评价，以便选择风险和收益相对平衡的治疗策略?现有的技术还在临床研究有待进一步评估，在不久的将来，可能还会有更多的装置或瓣膜用于经导管三尖瓣介入治疗?可以肯定的是，三尖瓣将不再是“被遗忘的”瓣膜?
参考引文
*青霞，游向东.经导管三尖瓣关闭不全介入治疗的现状及展望[J].临床心血管病杂志，，36(07):-.
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