本期主讲医师
孙琳博士，副主任医师，硕士生导师，首都医科大学超声学系青年委员，海峡两岸医药卫生交流协会委员等，研究方向：胎儿超声心动图。本期主讲内容接上期由孙琳医生讲解——非细菌性血栓性心内膜炎（二）。我们看另一个例子。这是一位25岁女性，右心脏栓塞中风史。常规检查没有发现异常。但是结缔组织检查发现了抗磷脂抗体综合征。按照常规检查流程做了经胸超声心动图，没有明显异常，仅见轻度二尖瓣反流。
而通过经食管超声（TEE），可以很清楚地在二尖瓣边缘也就是瓣尖，看到典型的小赘生物，明显优于TTE。所以我们强调对于这类中风患者应进行TEE检查以寻找更多的NBTE的线索。
如果赘生物小于5mm，那你可能通过TTE只检出其中25%；如果赘生物大于1cm，那可能其中70%能通过TTE检出；赘生物越大，你会经TTE检出越多。而另一方面，你可以通过TEE检出90%-%的赘生物。
第三个例子是一位患有淋巴瘤和中风的48岁男士。我们可以通过TEE很清楚地看见主动脉瓣上的小结节。这是NBTE或者说消耗性心内膜炎的表现。
这是另外一个病例。你可以通过三维图像更清晰地看到主动脉瓣上的结节。所以三维在观察这些赘生物方面有更好的应用价值。
第四个病例是一位患有卵巢癌的36岁女性。表现为深静脉血栓（DVT）和中风，高凝状态。
这是经食道超声。你可以在二尖瓣前叶上看到一个很大的团块。在后叶上，还有一个“对吻”病变。在前后叶之间有关闭裂隙，导致重度二尖瓣反流。
这是三维图像。在三维TEE上你可以清楚地看到瓣叶上的结节和一个小的“对吻”病变。
这是另外一个病例，一位50岁的脑卒中患者，仍然强调了三维超声的价值。他的TTE报告并不明确，然后三维TEE确诊了病变。
你可以看到一个通过三维TEE检出的很小的、褐色的结节。它位于瓣膜心室侧。通常我们描述赘生物时，会说它们是在瓣膜上游，也就是二尖瓣的心房侧和主动脉瓣的心室侧。但是实际上在NBTE里，我们可以在瓣膜两侧都看到赘生物而且没有明显区别。
这是另一个有意思的病例，是一位伴有二尖瓣前叶团块的SLE患者。系统性红斑狼疮患者有高凝状态，尤其是有抗磷脂抗体综合征患者。
这是另一个有瓣膜病的SLE患者。注意看二尖瓣瓣尖增厚的样子，同时还有重度二尖瓣反流。
左图从二尖瓣心房侧观察，可以看到瓣叶的增厚。右图为心室侧观察，可以看到NBTE的瓣上结节。
这是另一个病例，你可以看到二尖瓣和主动脉瓣上的这些结节。
这个病例里，主动脉瓣广泛增厚，可以在瓣膜上见到丛样聚集的结节。瓣叶开放良好，没有交界融合，这不同于风湿性心脏病。
二尖瓣叶也增厚，没有交界融合，腱索也没有增粗，这也是和风湿性心脏病不同的。
一个误解是NBTE恢复后没有瓣叶后遗表现.事实并非如此，图中主动脉瓣叶上那些强回声小点就是NBTE治愈后遗留的钙化点。
NBTE治疗困难，主要是在于潜在的疾病，如SLE或淋巴瘤。常见的抗凝剂之一是肝素，尤其是低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）。LMWH对于有血栓栓子的癌症患者来说优于口服华法令。外科干预方面尚没有指南。但某些研究者说对于那些患可治疗癌症、有严重瓣膜反流、即使给予足够抗凝治疗仍反复血栓栓塞、以及诊断未明的患者来说，可以考虑外科切除赘生物。（未完待续）
本期结束，以上翻译仅供学习参考。
指导教师何怡华
图文编辑武玉多
责任编辑何怡华主任医师，教授，博士生导师，医院胎儿心脏病母胎医学会诊中心负责人，胎儿心脏病母胎医学研究北京重点实验室主任。十三五重大出生缺陷重点研发项目首席专家。牵头撰写《胎儿心脏病产前超声诊断咨询及围产期管理指南》。
何怡华胎儿心脏团队