得了心脏瓣膜病,要不要手术你纠结吗 - 风湿性二尖瓣关闭不全

TUhjnbcbe - 2020/12/12 23:04:00

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内科学

1．男性，60岁，近3~4个月来常于上楼、情绪激动、饱餐后出现胸前区压榨性疼痛，以胸骨后为明显，疼痛向左手内侧放射每次发作持续1~3分钟不等，休息后缓解或含服硝酸甘油后缓解，发作时心电图见ST段水平下降0.05mV，T波低平，该例的诊断为

A．不稳定型心绞痛

B．急性冠脉综合征

C．心肌梗死

D．稳定型心绞痛

答案：D

解析：该患者的临床表现均符合稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛的特征是心绞痛的症状持续不缓解呈进行性增加，急性冠脉综合征患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死；心肌梗死含服硝酸甘油不缓解。

2．急性心肌梗死最常发生的心律失常是

A．房颤

B．室颤

C．室性期前收缩

D．房室传导阻滞

答案：C

解析：75％~95％急性心肌梗死可发生心律失常，最常见的的心律失常是室性期前收缩。

3．在风湿性心脏病联合瓣膜病中，下列哪项组合最常见

A．二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄

B．二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全

C．主动脉狭窄伴二尖瓣关闭不全

D．主动脉关闭不全伴二尖瓣关闭不全

答案：B

4．鉴别二尖瓣关闭不全和二尖瓣脱垂最有意义的体征是

A．心尖部杂音的性质

B．杂音传导的方向

C．体位和杂音的关系

D．心尖部是否有收缩中晚期咔嚓音

答案：D

解析：二尖瓣关闭不全为心尖部全收缩期吹风样高调一贯型杂音，而典型的二尖瓣脱垂为收缩中晚期咔嚓音，此为鉴定两者最有意义的体征。

5．下列哪项是二尖瓣狭窄伴心房颤动患者最常见的并发症

A．心绞痛

B．肺栓塞

C．心脏压塞

D．心力衰竭

E．感染性心内膜炎

答案：D

解析：①心绞痛主要见于主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全。②二尖瓣狭窄伴心房颤动时，最常见的并发症是心力衰竭、外周动脉栓塞，其血栓栓子主要来自左心房的左心耳内，因此发生肺栓塞的可能性几乎没有。③心脏压塞是快速心包积液引起的临床症状，不是本病的并发症。④感染性心内膜炎主要见于二尖瓣关闭不全，二尖瓣狭窄患者较少见。

6．关于亚急性感染性心内膜炎的叙述，错误的是

A．常见于主动脉瓣关闭不全

B．房间隔缺损时少见

C．心房颤动时多见

D．主要发生于器质性心脏病

答案：C

解析：亚急性心内膜炎主要发生于器质性心脏病：心脏瓣膜病（如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全）和先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄）。赘生物常位于血流湍流的下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面、主动脉关闭不全的瓣叶心室面。本病在压力差小或血流缓慢的部位少见，如房间隔缺损、大的室间隔缺损、房颤和心衰时少见。

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TUhjnbcbe - 2020/12/12 23:05:00

在心血管门诊的医生经常接诊一些心瓣膜病的患者，主要目的是来问诊要不要做心脏瓣膜手术（换瓣膜手术），有医院或者门诊医生已经建议换心瓣膜的患者。站在患者的立场上，非常理解患者的心情。下面就心脏瓣膜是否要手术的问题进行相关知识科普。1常见的心瓣膜病有哪一些？常见的心瓣膜病主要是主动脉瓣和二尖瓣病变，在上个世纪，中国的风湿性心脏病的发生率很高，所以引起瓣膜的病变多半是引起二尖瓣或主动脉瓣的病变，而现在见的大多是退行性变或者是瓣膜的脱垂引起来的。二尖瓣和主动脉瓣病变可以是狭窄，也可以是关闭不全，病变可以单独出现在主动脉瓣，也可以单独出现的二尖瓣，就一个瓣膜来说，可以狭窄和关闭不全同时出现。但是两个和两个以上瓣膜都出现问题的概率也非常高。发生三尖瓣的病变，大多是出现了继发性病变即引起了右心的扩大致三尖瓣环的扩大，导致三尖瓣的相对关闭不全的多。对于肺动脉瓣来说，其病变主要是先天性为主，当然，如果肺动脉高压的话，也会导致肺动脉瓣的相对性关闭不全，但比较少见。2什么样的瓣膜病需要手术治疗一旦发现了心瓣膜病，就需要医生评估是否需要手术治疗，一般从两个方面进行评估，一方面是瓣膜病是否引起了心脏的扩大？是否发生了心衰？另一方面，瓣膜病的狭窄或者是返流流是不是很重？2.1可以观察不手术的瓣膜壁（1）没有引起心脏扩大的瓣膜病首先看看瓣膜病是否引起了心脏的扩大，如果瓣膜病没有引起心脏的扩大，并且瓣膜狭窄或者返流程度都比较轻，那么完全可以先观察，定时复查心脏，看看会不会有心脏的扩大发生，除了查心脏超声之外，最好再查心电图，了解一些心电方面的细微变化。其实这种现象临床见的比较多，特别是体检发现的心瓣膜病，瓣膜的狭窄程度很轻，多半都是可以观察的，即使是中度狭窄或关闭不全，但没有引起心脏扩大之前和心电的紊乱之前都可以观察。比较常见的是在体检的时候发现了主动脉瓣的轻度关闭不全或者是狭窄，有二尖瓣的轻度关闭不全或者狭窄，要没引起心脏的扩大和心电的紊乱，这种都是可以观察的。（2）引起了心脏扩大但病变程度比较轻的瓣膜病发生这种情况多半都是有中度以上的二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全，已经出现了心腔的扩大，其中以左心室扩大和左心房扩大见的比较多，这种情况是否需要手术，取决于是否已经发生了心功能不全，进展的快慢，如果是轻度的扩大，并且没有出现临床症状，是可以观察的，但是在观察的过程中，如果心脏在不断的扩大或者是心衰的症状不断的加重，是需要手术的，这个需要综合评估。2.2需要手术的瓣膜病多见于中度以上的二尖瓣或者主动脉瓣的狭窄与关闭不全，这时多半引起了心脏的扩大，并且往往合并导致了心电的紊乱，例如主动脉瓣关闭不全的患者或者二尖瓣关闭不全的患者引起了左心室的扩大，如合并临床症状比较重的话，多半要手术治疗，医生在评估的时候，往往除了评估心脏是否扩大之外，还要评估是否有心功能不全，查一个指标叫脑钠肽（BNP），如果它升高了，说明引起了心功能不全，多建议手术治疗。还有一种情况是有心电的紊乱，特别是左心房的扩大合并有房颤的时候，多见于二尖瓣的病变，提示需要换瓣膜，并且在换了瓣膜之后，如果房颤没有转为窦性心律，可以在手术后的半年内，在内科进行转律治疗，一般来说效果非常好。三尖瓣的病变多继发于主动脉瓣和二尖瓣的改变，需要手术的肺动脉瓣病变多为先天性。3心瓣膜病的手术分为哪几种？（1）心脏瓣膜置换这种手术方式应用的最多，技术成熟，效果好，能彻底解决蚌埠的问题，从上世纪60年代以来开展的这种手术，挽救了无数人的生命，可分为人工机械瓣和生物瓣置换，一般青中年人用人工机械瓣而老年人用生物瓣。（2）心脏瓣环和瓣膜修复成型瓣膜成形修复能够让瓣膜恢复功能的，可以应用这种方法，多半用在由于瓣环扩大致相对性关闭不全如三尖瓣关闭不全，如果瓣膜本身的病变比较严重，一般需要置换瓣膜。（3）微创手术瓣膜狭窄扩张术在上世纪的80年代至90年代，中国大陆二尖瓣的球囊成扩张做的比较多，进入新世纪以后，基本上很少是用这个方法做了，原因有两个，一是二尖瓣单纯狭窄的病人明显的减少，二是这种方法不彻底，很难将二尖瓣扩张到恰到好处，解除狭窄和又没有关闭不全发生，多半都是狭窄程度减轻或者是狭窄明显减轻，但是合并了不同程度的关闭不全，现在很少开展这个手术了。（4）微创手术置换瓣膜这种手术方式临床上问的人很多，特别是畏惧害怕换瓣手术的人，但是目前这个手术有严格的适应症，仅仅用于年纪大且不能耐受换瓣手术的人。（5）心脏移植这是心瓣膜病的末期，患者心脏衰竭严重并且药物治疗效果不好，才建议的治疗措施。4心瓣膜病需要手术而不手术的后果如果发生了心瓣膜病，并且经医生评估需要手术治疗而不进行手术治疗，那么心脏的病变一定会进行性的加重，加重的快慢取决于瓣膜病变的程度以及病因，瓣膜的病变越重进展可能就越快。有些病因没有完全去除，比如说风湿性心脏病反复出现风湿活动，就容易导致瓣膜病变反复加重，所以及时的手术治疗很有必要，能够阻止病变进一步向前发展。如果瓣膜壁已经发生心衰的病人做完手术，不一定心衰就完全治愈了，由于心脏可能已经扩大了，心衰仍然可以反复出现，所以如果出现了瓣膜的病变，需要手术越早越好。综上所述，一旦发现心瓣膜病需要评估是否已经发生的心脏扩大，是否引起了心电的紊乱和心功能不全，通过综合评估来判断是否需要马上手术，如果病变没有引起心脏的扩大，或者没有引起心电的紊乱，是可以观察的，否则，就要考虑到手术的可能性，如果不手术就要密切的观察心脏的变化，因为不解决瓣膜病变的问题，势必导致心脏病变的进一步加重，一旦医生建议手术，不要犹豫，才能将心脏瓣膜病变的危害降到最低。武大人民陈博士

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