心房颤动合并三度房室传导阻滞
心电图分析
何方田
心房颤动的f波在房室交接区发生隐匿性传导,易使逸搏灶隐匿激动,导致逸搏周期不固定。一旦逸搏周期规整,很可能是房室交接区不应期延长出现二度房室传导阻滞合并房室干扰现象、三度房室传导阻滞或完全性干扰性房室分离。对这三者的区别,主要取决于逸搏频率。现将我院～年所见48例作一分析。
临床和心电图资料
本组48例,男性21例,女性27例,年龄19～88(50.6±17.4)岁。临床诊断:风湿性心脏病25例,冠心病13例,扩张型心肌病5例,高血压心脏病合并脑溢血3例,冠心病合并肺源性心脏病1例,系统性红斑狼疮合并尿*症、左侧力心衰竭1例。所有病例口服地高辛和/或静脉注射西地兰,16例有低钾血症(血清钾2.1～3.2mmol/L)。经停用洋地*、适量补钾等治疗,除5例安置人工起搏器外,其余均在1周内房室传导阻滞消失。
本组48例心电图表现形式有10类:
1.R_R间期规则,QRS形态正常。
(1)心室率40～60次/min,表现心房颤动、三度房室传导阻滞,房室交接区逸搏心律(19例)。
(2)心室率61～75次/min,表现心房颤动,提示三度房室传导阻滞、加速性房室交接区逸搏心律(3例)。
2.R_R间期规则,QRS波群宽大畸形。
(1)心室率40次/min,表现心房颤动、三度房室传导阻滞、室性逸搏心律(3例)。
(2)心室率41～60次/min,表现心房颤动,三度房室传导阻滞,加速性室性逸搏心律(5例)。
(3)心室率61～75次/min,表现心房颤动,提示三度房室传导阻滞,加速性室性逸搏心律(2例)。
3.R_R间期基本规则,QRS形态多种,心室率60次/min,表现心房颤动、三度房室传导阻滞,房室交接区逸搏心律合并加速性室性逸搏心律及其室性融合波群(1例,图1)。
图1患者男性,65岁,冠心病。动态心电图示心房颤动,R_R间期1.28～1.32s,频率45～47次/min,QRS波群形态有3种:(1)如R4,MV1呈R型、MV5呈qRs型,时间0.14s,为加速性室性逸搏。(2)如R3,MV1呈rS型、MV5呈qR型,时间0.08s,为房室交接区性逸搏。(3)其余MV1呈rSr′型、MV5呈qRsr′型,时间0.12s,为室性融合波群。心电图诊断:心房颤动,三度房室传导阻滞,房室交接区性逸搏心律,加速性室性逸搏心律及室性融合波群,洋地*中*,ST_T改变。
4.大部分心室率慢而规则,室性期前收缩后诱发数个不等较短R_R间期,表现心房颤动,房室交接区逸搏心律,三度房室传导阻滞、室性期前收缩诱发房室交接区韦金斯基现象(1例,图2)。
图2患者男性,74岁,冠心病。心电图示心房颤动,基本R_R间期2.35～2.58s,频率23～26次/min,室性期前收缩后连续出现2次f波下传的QRS波群。心电图诊断:心房颤动,三度房室传导阻滞,缓慢的房室交接区逸搏心律伴不齐,交接区韦金斯基现象,洋地*中*,T波改变。
5.心室率慢而显著不规则,QRS波群宽大畸形,表现心房颤动,三度房室传导阻滞,室性逸搏心律伴静止引起心室静止(1例,图3)。
图3患者女性,67岁。冠心病,昏厥待查。心电图示心房颤动,QRS波群形态Ⅱ呈rS型,时间0.18s,R_R间期1.56～1.74s,频率35～38次/min,V1呈rsR′型,R_R间期4.03～5.62s。心电图诊断:心房颤动,三度房室传导阻滞,室性逸搏心律伴不齐及静止引起短暂心室静止,洋地*中*。安置人工起搏器后病情稳定。
6.表现室性期前收缩二、三联律,其逆偶联间期(R′_R间期)固定或与逸搏周期相等:(1)R′_R间期1.0～2.0s,频率30～60次/min,表现心房颤动,房室交接区逸搏_室性期前收缩二、三联律,三度房室传导阻滞(7例,图4)。
图4患者男性,40岁。风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全、心力衰竭三度。心电图示心房颤动,室性期前收缩二联律,逆偶联间期R′_R间期1.80s,频率33次/min。心电图诊断:心房颤动,三度房室传导阻滞,缓慢的房室交接区逸搏,室性期前收缩二联律,洋地*中*。
(2)R′_R间期0.80～1.0s,频率60～75次/min,表现心房颤动,加速性房室交接区逸搏_室性期前收缩二联律,提示三度房室传导阻滞(1例)。
7.每3个快频率宽大畸形QRS波群后延迟出现1个宽大畸形的QRS波群,表现心房颤动,短串性室性心动过速,加速性室性逸搏、提示三度房室传导阻滞(1例)。
8.R_R间期由短→长→突长,周而复始,QRS形态正常,表现心房颤动,房室交接区上层三度阻滞,加速性房室交接区逸搏心律伴结室交接区文氏型阻滞(1例,图5)。
图5患者男性,60岁,冠心病。心电图示P波消失,代之以纤细的f波,R_R间期由0.85-1.08～1.10-1.43s逐渐延长,周而复始,表明QRS波群不是由f波下传,而是由房室交接区节律点发放,其基本周期为(0.85+1.10+1.43)÷4=0.85s,频率70次/min,在下传心室时出现4∶3文氏型传导阻滞。心电图诊断:心房颤动,房室交接区上层三度阻滞,加速性房室交接区逸搏心律伴结室交接区4∶3文氏型传导阻滞,洋地*中*。
9.R_R间期呈长、短数种,长、短R_R间期呈倍数关系,表现心房颤动,房室交接区上层三度阻滞,房室交接区逸搏心律或加速性逸搏心律伴结室莫氏二型～高度阻滞(2例,图6)。
图6患者男性,74岁,冠心病。心电图示心房颤动,有1次室性期前收缩,短R_R间期0.70～0.72s,长R_R间期2.09、3.53s,分别为短R_R间期的3倍和5倍。心电图诊断:心房颤动,房室交接区上层三度阻滞,加速性房室交接区逸搏心律伴结室交接区二度～高度传导阻滞。
10.心室率较快时QRS波群呈完全性预激综合征图形,其R_R间期不规则,而延迟出现的QRS波群正常化,其R_R间期规则,表现心房颤动,房室正道三度阻滞,房室交接区逸搏,“获得性”预激综合征,即Kent束顺向传导功能在房室正道传导良好时未能显现,而仅在正道发生传导阻滞时才表现出来(1例,图7)。
图7患者男性,64岁,冠心病。既往心电图未见预激综合征图形。心电图示心房颤动,QRS波群宽大畸形,时间0.18s,有δ波,为B型完全性预激综合征。长V1导联QRS波群正常化的搏动R2、3、9有等长的周期为1.18s,提示为房室交接区逸搏(R9系室性融合波群),其它QRS时间特别宽,都是完全由旁道下传的完全性预激综合征波形。心电图诊断:心房颤动,三度房室传导阻滞、“获得性”B型完全性预激综合征,房室交接区性逸搏,洋地*中*。
讨论
1.心房颤动合并三度房室传导阻滞,除完全性房室分离外,足够慢的心室率应以多少为标准?窦性节律时诊断三度房室传导阻滞必须具备以下条件[1]:
(1)完全性房室分离
(2)足够慢的心室率45次/min
(3)R_R间期P_P间期的2倍,且心房率次/min。
而心房颤动合并三度房室传导阻滞心室率应慢至多少,未见统一标准。有人认为心室率应慢至30～40次/min[2],或达到下级起搏点自搏频率(房室交接区40～50次/min、心室35～40次/min)时[3]。本组48例中仅有6例心室率为30～40次/min,33例在41～60次/min,9例在61～75次/min,即本组69%病例心室率在41～60次/min。若将心室率慢至30～40次/min作为标准,必将漏诊许多病例。因此我们认为心房颤动合并三度房室传导阻滞的心室率标准确切地说应指逸搏频率≤60次min,而不指平均心室率。
2.心房颤动合并三度房室传导阻滞又伴发室性期前收缩二、三联律时,很容易漏诊三度房室传导阻滞,此时只要测量逆偶联间期固定1.0s或与逸搏周期一致,即可诊断合并三度房室传导阻滞。
3.心房颤动合并房室双层阻滞,心电图多表现为房室交接区上层三度阻滞,下层文氏型或莫氏Ⅱ型传导阻滞。其特点为QRS波群形态正常,R_R间期由长→短→突长呈“渐短突长”或由短→长→突长呈“渐长突长”,周而复始。或R_R间期呈长、短数种,长R_R间期与短R_R间期呈倍数关系。表明f波与QRS波群无关,存在完全性房室分离,应首先考虑房室交接区上层发生三度阻滞影响f波下传,交接区节律点在下传心室途中又出现文氏型或莫氏Ⅱ型传导阻滞。心房颤动合并房室双层阻滞尤其是伴结室交接区文氏型传导阻滞时,因R_R间期长短不一,很容易漏诊,应特别注意。
4.心房颤动合并三度房室传导阻滞的多见于洋地*中*或伴发低钾血症,因洋地*既能抑制房室传导,又能提高异位灶的兴奋性,低钾血症可引起细胞膜呈“极化不全”状态,使动作电位0相上升速度与幅度降低,出现传导阻滞[4]。一般情况下,洋地*中*所致三度房室传导阻滞部位较高,心室率较快,对血流动力学影响较少,较少发生阿-斯综合征,如诊断、治疗及时,预后良好。
作者何方田
单位浙江大学医学院附属二院心电图室
版权心电学杂志
房颤合并二度房室阻滞的诊断热点及新观点
李世锋申继红聂连涛景永明
常规心电图诊断中经常会遇到心房颤动(房颤)伴长ＲＲ间期的情况，此时是否能够诊断房颤伴二度房室阻滞呢?学术界对此存在鲜明的、截然不同的观点。以20世纪90年代为界，此前不少心电图学专著中认为可以诊断房颤伴二度房室阻滞;此后研究发现，房颤合并长ＲＲ间期相当常见，由此对房颤合并二度房室阻滞的诊断提出质疑。然而，对该问题的回答与患者病情的判断及指导治疗密切相关，因此实有必要寻根探底地加以深入研究。
1否定观点:心电图不能诊断房颤伴二度房室阻滞
杲碧青［1］将例24h动态心电图上出现房颤伴长ＲＲ间期(＞1．5s)三次以上者作为研究对象，对其复律前后心电图进行对比，得出心电图依房颤伴长ＲＲ间期诊断二度房室阻滞并不可靠，其病理意义应结合临床;如果贸然将房颤伴二度房室阻滞的诊断应用于临床，很可能给患者带来较大的精神负担和思想压力，对临床确诊和治疗也会造成一定的干扰。蔡力等［2］对房颤伴二度房室阻滞患者进行电生理检查，发现其房室传导功能均正常，建议摒弃把“ＲＲ间期≥1．5s”作为房颤合并二度房室阻滞的心电图诊断标准。
2肯定观点:心电图能够诊断房颤伴二度房室阻滞
有学者曾经提出废除房颤合并二度房室阻滞的诊断［3］，笔者认为不能废除，原因主要有以下几方面:
①窦性心律时部分患者会出现二度房室阻滞(发生率约2．7%)，当此类患者发生房颤时，二度房室阻滞不会因为心房节律的改变而消失;
②长期慢性房颤患者发生解剖学重构和电学重构时会累及窦房结和房室结，导致病理性二度房室阻滞的发生率升高;
③慢性房颤患者经常服用洋地*类药物，而洋地*中*也会使房颤合并房室阻滞的发生率升高;
④常规心电图上发现较长ＲＲ间期时，仅用隐匿性传导来解释其发生机制不太合理;
⑤房颤时，由于房颤波在交界区发生隐匿性传导，易使逸搏节律点发生隐匿性激动，逸搏周期不固定，一旦发现逸搏周期匀齐，就提示交界区不应期异常延长，很有可能是发生了二度房室阻滞。交界性逸搏频率范围是40～60次/min(即ＲＲ间期1．0～1．5s)。如果观察到ＲＲ间期等长且＞1．5s，就说明心室率＜40次/min(已降至交界性逸搏频率以下)，则很可能存在二度房室阻滞。
2．1常规心电图诊断房颤伴二度房室阻滞
在常规心电图诊断房颤伴二度房室阻滞时，医院电生理室针对三种不同的临床情况，分别采用了不同的参考标准［4］。
①房颤伴高度或几乎完全性二度房室阻滞时，心电图表现为相隔间期较长而规律的室性或交界性逸搏占QＲS波记录总数的50%以上。
②房颤伴轻度二度房室阻滞时的心电图诊断标准:平均心室率＜50次/min;＞1．5s的长ＲＲ间期出现三次以上;交界性或室性逸搏出现三次以上。周长勇等［5］认为因隐匿性传导的存在，对于长ＲＲ间期的时间要求应该更严格，所以倾向于采用以下诊断标准:平均心率＜50次/min;＞2．5s的长ＲＲ间期出现三次以上;室性或交界区逸搏出现三次以上。
③房颤伴偶发的长ＲＲ间期或逸搏心律时，心电图仅偶尔出现一两次的ＲＲ间期＞1．5s，或仅一两次室性或交界性逸搏。类似于动态心电图记录中仅一次P波未下传就可以诊断二度房室阻滞，此时诊断房颤伴二度房室阻滞在理论上是成立的。然而，为慎重起见，还应结合其他临床情况综合分析。
2．2动态心电图诊断房颤伴二度房室阻滞
医院心脏电生理室的标准是建立在静态心电图基础上的，其采集时间较短，仅凭短时间的常规心电图描记诊断房颤合并二度房室阻滞难免片面。随着动态医院的普及，利用其描记时间长、信息量大的优势，为房颤合并二度房室阻滞的诊断提供了更加可靠的依据。
金枫［6］分析了21例房颤伴长ＲＲ间期≥2．0s患者的动态心电图，发现长ＲＲ间期大多发生在夜间(89．5%)，即出现在安静休息、睡眠状态等迷走神经张力增高的时段，是迷走神经兴奋加重隐匿性传导的结果。研究资料中长ＲＲ间期多出现在患者睡眠状态下，而在清醒或活动状态下很少出现，而且患者均无头晕、黑蒙、晕厥等症状，并经转复窦律后证实，故考虑该组资料不合并病理性二度房室阻滞。金枫［6］认为房颤伴长ＲＲ间期究竟是生理性阻滞还是病理性阻滞，通常不易确定。
蒋娜［7］观察持续性房颤患者的动态心电图，研究结果提示:房颤时，长ＲＲ间期、逸搏及逸搏心律出现在白天、运动和伴有头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Strokes综合征的患者时临床意义较大，而出现在夜间、睡眠及无明显临床症状的患者时临床意义较小。研究还发现，有相关症状组最快心室率及24h平均心室率明显慢于无相关症状组，平均缓慢的心室率在房颤伴病理性二度房室阻滞的诊断及临床处理中也很重要，而24h动态心电图就能提供这些有效信息。
2．3Lorenz-ＲＲ散点图诊断房颤伴二度房室阻滞
Lorenz-ＲＲ散点图即ＲＲ间期散点图，是以相邻ＲＲ间期为横、纵坐标，在平面直角坐标系中描绘的长时程ＲＲ间期散点集。它既能显示心率变异性的整体特征，又能反映逐波的瞬间变化，具有较高的临床价值，是目前研究的热点。
潘运萍等［8］观察了例持续性房颤患者的Lorenz-ＲＲ散点图，并以房颤未合并逸搏及逸搏节律者为A组、房颤合并逸搏及逸搏节律者为B组，观察对比两组Lorenz-ＲＲ散点图的形态特征。A组的Lorenz-ＲＲ散点图呈“扇形”的有例(占89．0%，/)，见图1(引自文献［8］);B组的Lorenz-ＲＲ散点图呈“扇形”合并“曲尺”伴45°角上一短致密棒状散点集的有32例(占11．0%，32/)，见图2(引自文献［8］)，其中30例(占93．8%，30/32)有特征性表现，逸搏占0．28%(/)。潘运萍等［8］认为，当持续性房颤发生间歇性逸搏、逸搏心律时，结合诊断条件，应考虑患者存在不同程度的二度房室阻滞，还指出根据B组散点图的特征性表现(呈“扇形”合并“曲尺”状图形，45°角上有一致密短棒散点集)，可定性诊断房颤合并二度房室阻滞。
二度房室阻滞可以是阵发性的，也可以是持续性的，所以在分析房颤伴二度房室阻滞时应该树立整体观和时间观。在体表心电图上观察到偶发长ＲＲ间期、逸搏及逸搏心律时，一方面不能轻易放过，以免造成漏诊［9］;另一方面，仅凭短时间的长ＲＲ间期也不能明确诊断二度房室阻滞，以免造成误诊。我们认为，应当充分利用动态心电图和心电散点图的优势，利用海量数据和特征性的图形表现来诊断房颤伴二度房室阻滞。
3讨论
许多学者之所以认为心电图依房颤伴长ＲＲ间期诊断二度房室阻滞不可靠，是因为房颤时存在一系列影响房室传导的生理性因素，主要包括，
①房室结的生理性不应期的干扰:房室结的不应期长，且不应期与前心动周期的长短呈反变规律。这一电生理特性决定了房室结对过快的室上性激动能起到“过筛”的作用，是机体避免心室率过快的一种生理性保护机制。
②隐匿性传导:房颤时，部分未能下传的f波在房室结发生隐匿性传导，对同时或稍后相继而来的其他f波产生干扰性阻滞［9］。连续的隐匿性传导有时可引起长达2～3s的长ＲＲ间期，这在临床也比较常见，很难与病理性二度房室阻滞相鉴别。
③心脏自主神经的调控:心脏自主神经系统对窦房结和房室结发挥着相同的调控作用，房颤患者的心室节律也符合心脏自主神经系统心脏动态平衡的昼夜节律变化特征［10］。
通过详细分析动态心电图中的最小/最大/平均心率等数据，结合长ＲＲ间期出现的状态、阵次，以及逸搏及逸搏心律情况，并综合考虑佩戴日志记录的有无头晕、黑蒙、晕厥等相关症状，我们能得到房颤伴二度房室阻滞诊断的重要参考依据。房颤伴二度房室阻滞的心电图诊断:
①房颤发作前后，心电图上出现持久性二度房室阻滞;
②房颤转复窦性心律后存在二度房室阻滞;
③在清醒或活动状态下出现频发的长ＲＲ间期，平均心室率＜50次/min;
④患者有头晕、黑蒙、晕厥等症状，可考虑作出诊断。
综合正反两方面的观点，我们认为既不能摒弃房颤合并二度房室阻滞的心电图诊断，也不能轻易凭借心电图表现作出诊断，而应采取以下诊断策略:
①对于动态心电图，应结合患者的年龄和病史、心率数据、长ＲＲ间期出现的状态和阵次、逸搏及逸搏心律、有无相关临床症状等进行诊断;
②对既往有二度房室阻滞的患者，可以直接作出诊断;
③根据Lorenz-ＲＲ散点图的特征性表现(呈“扇形”合并“曲尺”、45°角上有一个致密的短棒)出具定性诊断。
如不具备上述条件，在心电图诊断报告中只应描述ＲＲ间期的长度，并注明“长ＲＲ间期请结合临床”来提请临床医生注意，再由临床医生结合临床作出判断较为客观、稳妥。
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