关于开展年度五常市
基本医疗保险新申报特殊慢性病门诊治疗认定工作的通知
各定点医疗机构、医药机构、参保人员：
为进一步保障五常市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员切身利益，减轻特殊慢性病患者个人负担，规范基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗认定管理工作（以下简称慢性病认定工作），根据《哈尔滨市医疗保险特殊慢性病门诊治疗医疗费补贴暂行办法》（哈尔滨市人民*府令第号）、《关于印发〈哈尔滨市城乡居民基本医疗保险特殊疾病和特殊慢性病门诊治疗管理规定〉的通知》（哈人社发〔〕号）、《关于调整我市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗有关事项的通知》（哈尔滨市医疗保障局-77）等相关文件规定，我市定于年10月起开展慢性病认定工作,现将有关事宜通知如下：一、认定对象凡参加五常市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，并患有指定慢性病病种的参保人员均可申报(已经享受慢病待遇的不申报)。二、认定管理（一）认定及待遇时间10月20日起，参保人可随时到特殊慢性病认定定点医疗机构预约申报认定（法定节假日休息）。认定通过后，城镇职工参保人员自次季度起享受当季度相应待遇；城乡居民参保人员自次季度起享受当年慢性病待遇（建档立卡贫困人口患者自申报认定通过后即时享受待遇）。（二）医院预约办理联系-（三）认定材料参保人身份证原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、与申报病种相医院住院病历复印件（医院住院病历复印专用章）及相关辅助检查材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。（四）认定病种和待遇标准序号申报病种城镇职工医保待遇标准（元/每季度）城乡居民医保待遇标准（元/年）1高血压病合并症脑血管意外（外伤性脑出血除外）冠心病（心功能不全3级以上）糖尿病合并症肝硬化失代偿期血液（腹膜）透析门诊治疗肝、肾、肺、心脏移植术后抗排异治疗非重型再生障碍性贫血肺源性心脏病（慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭）风湿性心脏病（心功能不全3级以上）肝豆状核变性系统性红斑狼疮精神分裂症（慢性期）血友病帕金森氏病或帕金森氏病综合症重症肌无力慢性阻塞性肺疾病慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）真性红细胞增多症肝硬化代偿期房颤2扩张型心肌病3类风湿性关节炎（功能分级Ⅲ级以上）活动性肺结核癫痫城乡居民基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗起付标准为元，由个人自付；成人居民报销比例为70%，大学生和学生儿童报销比例为80%；建档立卡贫困人口、特困供养人员等困难群体特殊慢性病门诊治疗不设起付标准，建档立卡贫困人口报销比例为80%。（五）认定标准五常市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗执行统一认定标准。（六）认定流程1．预约。医院根据本院单日可承担的认定人员数量，合理安排参保人的现场认定时间。预约．初审。初审专家根据参保人提交的相关材料，对照申报病种及认定标准进行初审，审验合格的申报患者，由专家结合患者提供的材料及临床症状，填写辅助检查校验表，医院疫情期间相关工作流程缴纳相应检查费用。3．认定。认定专家根据申报患者的检查结果比照诊断标准进行认定，形成初步意见，经慢性病认定专家小组讨论后，形成最终认定结果，并由认定专家小组组长核准后盖章确认。4．告知。认定定点医疗机构对慢性病认定结果确认后，及时告知申报患者。从患者申报到认定结束不得超过20个工作日。5．存档。认定定点医疗机构要分类建立到人的申报及认定结果台账，对认定材料留存建档以备查验。（七）特殊情况的申报1．血液（腹膜）透析患者（已通过特殊疾病门诊备案且未享受特殊慢性病待遇的），由患者本人所在特殊疾病门诊定点医疗机构统一组织申报，不再到认定医疗机构申报，异地安置人员到市医保经办机构办理申报认定。2．再生障碍性贫血患者、肝豆状核变性患者、血友病患者、系统性红斑狼疮患者、真性红细胞增多症患者及肝、肾、肺、心脏移植患者（已经过特殊疾病门诊备案且未享受特殊慢性病待遇的），精神分裂症患者，肝硬化代偿期，肝硬化失代偿期患者和活动性医院协调哈市专家组进行认定。3．因患重病或长期卧床等不便到医疗机构参加现场认定的参保人员，认定医疗机构要依据本人住院病历或组织专家上门等完成认定工作。（八）结算方式职工医保参保患者认定通过的特殊慢性病患者，可到特殊慢性病定点零售药店（限城镇职工参保人员）就诊或购药，城镇职工参保人员按季度结算。城乡居民只能到定点医疗机构刷卡结算，参保人员按年度结算，均不滚动、不累计、不结转。三、监督管理（一）各认定定点医疗机构根据临床相关管理规定，自行拟定内控制度，按照院内内控制度对违规的医务人员给予相应处理，对参保人提供的材料及相关检查检验结果承担核验和认定工作，对确认为虚假的认定材料要及时通报，并提交医保局备案。（二）将特殊慢性病认定监管工作纳入医保局定点医疗机构监督管理范围，根据工作安排制定事中和事后监管计划。对医院违规行为，按照定点医疗机构服务协议有关条款给予相应处理，情节严重的将移交司法机关。（三）参保患者应在规定时间内进行申报，申报时提供的材料须真实可靠，不得提供虚假材料或冒名顶替参加认定，骗取特殊慢性病待遇。一经发现，取消申报资格，涉嫌医疗保险欺诈的将移交公安机关处理。四、其它事项（一）参保患者申报时一定要慎重，应认真核对认定标准，结合自身病情，酌情申报，病情较轻、不符合认定标准的，建议不要进行申报。（二）参保患者自行申报的材料按规定期限存档备案，如有需要可于申报前自行备份保存。（三）已享受特殊慢性病待遇的患者，因死亡或其他原因停止医疗保险待遇的，其单位或家属应及时办理退保手续，未及时办理退保而享受的待遇将依法予以追回。特此通知。附件：《哈尔滨市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗认定标准》
五常市医疗保障局年9月1日附件：哈尔滨市基本医疗保险特殊慢性病鉴定病种诊断标准一、高血压病合并症（一）诊断标准高血压3级以上病史（收缩压≥mmhg或舒张压≥mmhg），并有下列并发症之一：1、心脏疾病。既往心绞痛、心肌梗死病史，并伴有心脏扩大及心功能不全3级以上。2、脑血管疾病。既往脑梗死或脑出血病史，并伴有肢瘫（肌力3级及以下），头部CT或磁共振示责任病灶≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。3、肾脏疾病。血肌酐≥μmol/L或2.0mg/dl。4、主动脉夹层。须有既往磁共振或CTA证据。5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出），或伴有视神经乳头水肿。(二)相关检查检验项目1、心电图。2、超声心动图。3、尿分析。4、肾功（尿素氮、肌酐）。5、眼底检查。6、头部CT或既往头核磁共振。二、糖尿病合并症（一）诊断标准有明确的糖尿病诊断，并有下列并发症之一：1、四肢动脉病变。超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄程度≥50%，或局部足、趾坏疽（干性、湿性、溃疡）、截趾、截肢。2、肾病Ⅳ期以上（含Ⅳ期）。血肌酐≥μmol/L或2.0mg/dl或肾小球滤过率＜60ml/min，或伴有尿蛋白定性阳性（两次以上超过mg/L或0.5g/24h）、高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血、管型尿等。3、视网膜病变。糖尿病眼底视网膜病变3期（含3期）以上。4、心功能不全。心功能不全3级以上。（二）相关检查检验项目1、血糖。2、尿分析。3、肾功（尿素氮、肌酐）。4、眼底检查。5、周围动脉血管彩超。6、超声心动图。7、既往肾小球滤过率检查。三、脑血管意外（外伤性脑出血除外）（一）诊断标准既往有脑梗死或脑出血病史，并同时符合以下二项：1、肢瘫（肌力3级及以下）。2、头部CT或磁共振示责任病灶（梗死灶或出血灶），梗死病灶应≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。（二）相关检查检验项目头部CT或既往头核磁共振。四、冠心病（心功能不全3级以上）（一）诊断标准既往有冠心病病史，并伴有心绞痛或心肌梗死发作病史。1、心脏扩大（心脏超声提示心室扩大）。2、心功能不全（心功能不全3级以上，心功能检查射血分数＜40%）。3、严重心律失常（慢性心房颤动，病态窦房结综合征，第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞伴有心室率显著缓慢者，双分支阻滞、三分支阻滞伴有Adams-Stroke综合征发作者，频发室性早搏，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性室性早搏，RonT现象，阵发性室性心动过速）。必须同时具备1、2项或2、3项。（二）相关检查检验项目1、心电图。2、超声心动图。3、X线胸片。4、既往Holter。5、既往冠脉CTA或冠脉造影。五、肝硬化失代偿期（一）诊断标准既往肝硬化病史（非酒精性），影像学提示肝硬化改变，症状和体征为：肝掌、蜘蛛痣、双下肢浮肿、腹水、出血征象或并发肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、自发性腹膜炎、电解质紊乱等，并同时具备以下四项中的任意一项：1、肝功异常（ALT或AST2倍正常上限值）。2、血白蛋白测定值35g/L。3、总胆红素水平≥34.2umol/L。4、血常规提示有血细胞减少征象。（二）相关检查检验项目1、肝胆脾彩超。2、血常规。3、生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酯酶（ALP）、总胆汁酸（TBA）、总蛋白（TB）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白球蛋白比例（A/G）总胆红素（TBIL）、结合胆红素（DBIL）、非结合胆红素（IBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CRBA）、K、Na、Ca、Cl。六、非重型再生障碍性贫血（一）诊断标准既往明确诊断为非重型再生障碍性贫血，并同时具备以下三项：1、血常规示全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01。2、骨髓象示多部位骨髓增生减低（正常50%）。造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（骨髓活检示造血组织均匀减少）。3、除外引起全血细胞减少的其他疾病。（二）相关检查检验项目血常规或既往骨髓象。七、肺源性心脏病(慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭)（一）诊断标准既往明确诊断肺源性心脏病，具有COPD病史，同时有肺气肿的症状和体征。1、肺动脉高压，右心室增大（肺动脉第2音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音）。2、右心衰症状和体征（颈静脉怒张，肝区压痛（+），肝颈静脉反流征（+），下肢浮肿等）。3、慢性呼吸衰竭症状和体征（呼吸困难，呼吸频率、幅度或节律异常，发绀、神智淡漠、反应迟钝、定向障碍、失眠、烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐、球结膜充血、水肿等）4、影像学提示心界扩大，肺动脉段突出或心脏彩超提示右心室扩大，心电图提示肺性P波。必须同时具备1、2、4或1、3、4项。（二）相关检查检验项目1、心电图。2、X线胸片或CT。3、心脏超声。4、既往血气分析。八、风湿性心脏病（心能功不全3级以上）（一）诊断标准既往明确诊断风湿性心脏病，并同时具备以下三项：1、心功能不全（心功能不全3级以上）。2、心界扩大，听诊肺内罗音及单个瓣膜或多个瓣膜闻及器质性杂音，可伴有心房纤颤。3、心脏彩超示左心房增大，二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣和三尖瓣狭窄及关闭不全。（二）相关检查检验项目1、心电。2、X线胸片。3、心脏彩超。九、肝豆状核变性（一）诊断标准既往明确诊断肝豆状核变性，具有锥体外系病征、肝病史或肝病征：锥体外系症状表现为肢体舞蹈样及手足徐动样动作，肌张力障碍震颤、肌肉强直、运动迟缓，影像学可见双侧豆状核低密度灶，可发生肝脏症状如倦怠、无力、食欲不振、肝区疼痛、肝脏肿大或缩小、脾肿大、脾功亢进、*疸、腹水、食道静脉曲张、肝昏迷等，并同时具备以下三项中的任意二项：1、血清铜蓝蛋白显著降低或肝铜升高，24小时尿铜增高，肝铜含量在μg/g干重以上。2、角膜K-F环或出现晶体混浊、白内障、暗适应下降、瞳孔对光反射迟钝等。3、具有阳性家族史。（二）相关检查检验项目1、铜蓝蛋白测定。2、肝功。3、眼科检查。十、系统性红斑狼疮（一）诊断标准既往明确诊断系统性红斑狼疮，并同时具备以下中任意四项：1、颊部红斑。2、盘状红斑。3、光过敏。4、口腔溃疡（口腔或鼻咽部无痛性溃疡）。5、关节痛（非侵蚀性，累及2个以上外周关节）。6、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）。7、肾脏病变（尿蛋白0.5g/24h或定性+++或管型）。8、神经精神症状（抽搐或精神病）。9、血液学异常（溶血性贫血，WBC4×/L至少2次以上，或淋巴细胞1.5×/L至少2次以上，PLT×/L）。10、免疫异常：抗dsDNA抗体（+）或抗Sm抗体（+）或抗磷脂抗体（+）。11、抗核抗体（+）（排除药物诱导的狼疮综合征）。（二）相关检查检验项目1、血常规。2、尿常规。3、X线胸片。4、抗核抗体检查。5、生化项目：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酯酶（ALP）、总胆汁酸（TBA）、总蛋白（TB）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白球蛋白比例（A/G）总胆红素（TBIL）、结合胆红素（DBIL）、非结合胆红素（IBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CRBA）、K、Na、Ca、Cl。十一、精神分裂症（慢性期）诊断标准既往三年以上（含三年）精神分裂症病史，医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历，经指医院会诊小组出具会诊诊断意见，并同时具备下列中任意四项：1、反复出现的言语性幻听。2、明显的思维松弛，思维破裂，言语不连贯，或思维贫乏。3、思维被插入，被撤走，被播散，思维中断，或强制性思维。4、被动，被控制，或被洞悉体验。5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。6、思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或语词新作。7、情感倒错，或明显的情感淡漠。8、紧张综合征，怪异行为，或愚蠢行为。9、明显的意志减退或缺乏。10、行为退缩，生活自理差。十二、血友病（一）诊断标准既往明确诊断血友病，有家族史者符合x性联索隐性遗传规律，并同时具备以下两项：1、关节腔或深部组织出血，负重或活动后可出现肌肉、关节出血，局部肿痛活动受限，严重者可出现关节畸形。2、实验室检查结果阳性，Ⅷ因子活性检测25%或Ⅸ因子活性检查40%。（二）相关检查检验项目Ⅷ因子或Ⅸ因子活性测定。十三、帕金森氏病或帕金森氏病综合症诊断标准既往明确诊断帕金森氏病或帕金森氏病综合症，具备以下四项临床体征：1、静止性震颤。2、肌肉僵直。3、运动徐缓和姿势反射丧失。4、非运动障碍症状，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少，大、小便排泄困难和直立性低血压，晚期患者可出现言语障碍或痴呆、抑郁等症状。十四、重症肌无力（一）诊断标准1.临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转，以眼外肌受累最常见。2.骨骼肌疲劳试验阳性。3.新斯的明或腾喜龙试验阳性。4.重复神经电刺激（RNS）检查低频刺激波幅递减10%以上。5.单纤维肌电图（SFEMG）测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。6.AChR抗体滴度测定阳性。多数全身型MG患者血中可检测到骨骼肌乙酰胆碱受体（AChR）抗体，极少部分MG患者可检测到MuSK抗体、抗LRP4抗体。须同时符合1项及2-6项中的任两项。（二）相关检查检验项目1.新斯的明或腾喜龙试验。2.肌电图检查：低频重复神经电刺激（RNS）或单纤维肌电图（SFEMG）检测。3.骨骼肌乙酰胆碱受体（AChR）抗体检测。十五、肝硬化代偿期（一）诊断标准1.乙肝或丙肝病*感染状态或自身免疫性肝病史及肝硬化的临床表现（酒精肝除外）。2.肝纤维化四项检查异常。3.肝功反复异常。4.肝瞬时弹性成像指标（LSM）：转氨酶正常者LSM≥12.0kPa;胆红素正常者LSM≥17.5kPa;胆红素异常者LSM≥29.2kPa。5.肝脏影像符合肝硬化改变。6.病理诊断符合肝硬化诊断特征。须同时符合1项和6项，或1项和2-5项中的任三项。（二）相关检查检验项目1.肝功能测定。2.既往肝纤维化四项检查、肝瞬时弹性成像指标检测、肝脏影像学及病理学检查检验报告。十六、慢性阻塞性肺疾病（一）诊断标准1.既往明确的慢性阻塞性肺疾病史。2.肺功能检查：应用支气管舒张剂后FEVl／FVC70％。3.临床表现：慢性咳嗽、咳痰，劳力后气短或呼吸困难，合并感染时可咳血痰或咳血。4.临床体征：桶状胸、肋间隙增宽。剑突下心尖搏动。听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长。并发右心功能不全时可出现颈静脉充盈、肝，颈回流征阳性、肝脏肿大、双下肢水肿。须同时符合1、2、3项或1、2、4项。（二）相关检查检验项目1.肺功能检查。2.既往胸部X线或CT检查。十七、慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）（一）诊断标准1.慢性肾功能不全病史。2.临床表现为食欲不振、呕吐、皮下水肿和(或)体腔积液、高血压和心力衰竭、贫血等多系统临床症状。3.血肌酐值（Scr）≧μmol/L。4.肾小球滤过率（GFR）25ml/min。须同时符合1、2、3项或1、2、4项。（二）相关检查检验项目肾功能测定。十八、真性红细胞增多症（一）诊断标准1.主要标准：（1）血象：血红蛋白（HGB）≥g/L（男），≥g/L（女）；（2）JAK2VF（+）或有其他功能相同突变如JAK2外显子12突变；2.次要标准：（1）骨髓象：增生明显活跃，粒、红及巨核细胞系均增生，以红系增生显著；（2）血清促红细胞生成素低于正常参考范围；（3）体外内源性红系集落形成。在具有典型的真性红细胞增多症临床表现基础上，符合两项主要标准，一项次要标准，或一项主要标准加上两项次要标准。（二）相关检查检验项目1.血红蛋白测定。2.血清红细胞生成素水平测定。3.既往JAK2VF和JAK2外显子12突变检测及骨髓穿刺涂片分析。十九、房颤（一）诊断标准1.典型的房颤症状和体征，临床类型为持续性房颤（发作时间7d，且不能自行终止）。2.临床表现可有心悸、气急或自觉心搏不规则等症状，体格检查多存在心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌等。3.心电图检查示P波消失，代之以大小不等、形态不规则的f波，心室率极不规则，形同窦性心律，亦可伴室内差异传导呈现宽大畸形。须同时符合1、2、3项。（二）相关检查检验项目1.心电图检查。2.24h动态心电图（Holter）检查。二十、扩张型心肌病（一）诊断标准1.临床表现：心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。2.心脏扩大：心影可呈球形，X线检查心胸比50%，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为明显，左室舒张期末内径2.7cm/㎡。3.心室收缩功能减低：超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病）。须同时符合1、2、3、4项。（二）相关检查检验项目1.胸部X线检查。2.超声心动图检查。3.心电图检查。二十一、类风湿性关节炎（功能分级Ⅲ级以上）1、晨僵至少1小时（≥6周）；2、3个或3个以上关节肿（≥6周）；3、腕关节、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；4、对称性关节肿（≥6周）；5、皮下结节；6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；7、RF阳性（滴度1﹕32）。符合4项者可诊断。Ⅰ级：胜任日常生活各项活动（包括生活自理，职业和非职业活动）。Ⅱ级：生活自理和工作，非职业活动受限。Ⅲ级：生活自理和工作，职业的非职业活动受限。Ⅳ级：生活不能自理，且丧失工作能力。注：生活自理活动包括穿衣、进食、沐浴、整理和如厕；非职业活动指娱乐和（或）休闲；职业活动指工作、上学、持家。1、血液及细胞学检查：类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、联合抗角蛋白抗体（AKA）、葡萄糖6-磷酸异构酶（GPI）。2、X线或CT或核磁共振出现影像学改变。二十二、活动性肺结核明确诊断为肺结核，有参考住院病历（近一年），并符合下列条件之一：1、长期慢性排菌：（1）一年以上；（2）肺CT：病变达两个肺野或以上。2、毁损肺：（1）一侧毁损，对侧伴活动性病灶；（2）肺功能：最大肺活量60%以下；（3）合并慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭。3、耐多药或多耐药：耐药性必须包括“雷米封”和“利福平”同时耐药。符合上述1、2、3条中任一条可以诊断。1、肺CT或X线胸片；2、痰结核菌涂片；3、痰结核菌培养+药敏；4、肺功能；5、心电图；6、心脏超声；7、血气分析。注：是否排菌必须经痰结核菌培养和药敏实验。二十三、癫痫癫痫应涵盖原因不明的特发性癫痫，和因脑内各种明确病变或损伤所致的症状性癫痫。1、反复发作性抽搐、意识障碍，感觉、精神或自主神经功能障碍，具有发作性、短暂性、重复性、刻板性的特点。包括强直-阵挛、强直、阵挛、肌阵挛发作、失神、失张力发作。发作间隙无任何异常。病程中至少要有2次以上的发作史。常因过劳、惊恐、暴饮暴食、感染、过度换气及月经来潮时易诱发。2、脑电图（EEG）或视频脑电图（Video-EEG）见尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等痫样放电表现。3、应除外其他非癫痫性发作性疾病，如假性发作、晕厥、偏头痛、短暂性脑缺血发作，过度换气综合征、发作性睡病等。4、抗癫痫药物治疗可控制发作。符合上述1、2、3条或1、2、4条可以诊断。1、依据原发病进行相应检查。2、药物浓度检测，必要时完善血常规、电解质、肝肾功能检查。3、心电图检查。4、脑电图，视频脑电图，必要时做头颅CT、MRI、MRA、PET检查。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇