曹操入城，即传令退了所决之水，出榜安民；一面与玄德同坐白门楼上。关、张侍立于侧，提过擒获一干人来。吕布虽然长大，却被绳索捆作一团，布叫曰：“缚太急，乞缓之！”操曰：“缚虎不得不急。”
某日，一个病人家属来北院代诊，病人是一个67岁的男性，主诉为突发左侧肢体麻木1周，现在有所缓解。家属带来的MRI片子惨不忍睹，这些片子是打印在纸上的，清晰度本来就不够，加之又卷起来过，更是看不清楚（图1）。
图1.患者头颅MRI，片子清晰度不够，似乎是多发微出血病灶
人不来，片子也看不清，看病不带这么看的，我只能大致判断这是血源播散疾病，转移性肿瘤，寄生虫、结核、真菌都有可能。叽里呱啦说了一大堆诊断以后，我建议住院详细检查，不过家属听到这么多可能后心生怀疑，于是就没下文了。一周后，护士长要我帮忙看一个熟人，也不知道她在病人那里怎么吹嘘的，他们兴冲冲跑来了，我一看，咦？不就是上周看到的片子吗，离病人3米开外有一个我熟悉的身影——上周我见到的家属。望见彼此我们都有点尴尬，不过还是心照不宣地继续接洽下去。家属回去后果然嫌北院庙小，又上其他地方找专家看了，专家说这个是淋巴瘤，接下来的几天时间他们就在那里忙乎做PET-CT的事，然而PET-CT并没有提供肯定的结论，颅内多发FDG高代谢病灶，肿瘤和炎症均不除外。（图2）当天病人就住院了。
图2.PET-CT见颅内多发FDG高代谢病灶
这个患者大约在10天前突发左侧半身麻木，但并没在意，医院检查，头颅CT见颅内多发高密度病灶，病灶周围有水肿，考虑转移性肿瘤（图3），建议行头颅MRI增强，然后就拍了我们上面见到的片子。床位医生是小王毅，这是一个很认真的小伙儿，医学基础十分扎实，他在查体的时候听到二尖瓣听诊区及三尖瓣听诊区明显收缩期杂音，当天上午就联系了心超，心超果然见到二尖瓣上的赘生物。（视频）那这个病人心脏有什么原发问题呢？原来这个病人有扩张性心肌病及房颤史，平时服用地高辛控制心率，但没有服用华法令。
图3.头颅CT可见多发高密度病灶，考虑为出血灶。先看磁共振，再看PET-CT，最后看CT这难道是倒叙手法？
视频二尖瓣赘生物
扩张性心肌病
扩张型心肌病是一种原因未明的原发性心肌疾病。本病的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭，室性或房性心律失常多见。扩张性心肌病常伴有不同程度的二尖瓣关闭不全和返流，高速血流容易导致内膜损伤，损伤部位很容易形成血栓，血小板和纤维蛋白沉积形成McCallum斑，如加上细菌感染，则会发展成为感染性心内膜炎。
小王追问病史，大约在4个月前，患者每隔2-3天出现发热，一般38.5摄氏度，但患者并无特别不适，但自那时起体重下降20斤，4个月前患者在外院做了包括心超在内的各项检查，均无特别发现，入院后患者辅助检查结果：红细胞4.28*10^12/l↓，血红蛋白：g/L↓,WBC：6.41*10^9/l,PLT:*10^9/l,RF：35↑（20），CRP:34.8↑(8)，腰穿压力mmH2O，生化常规正常，后来细菌，结核，真菌，肿瘤均未发现，寄生虫抗体和T-spot均阴性。你可能猜到了，这是一个亚急性心内膜炎患者。
亚急性细菌性心内膜炎和卒中
亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病（如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全）及某些先天性心脏病（如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣）。本病病原多为条件性致病菌，以草绿色链球菌最为常见。由于致病菌*力弱，患者起病缓慢，症状非特异且隐袭，如全身不适、疲倦、低热及体重减轻等。查体方面心脏听诊是必不可少的，大多数左心心内膜炎患者听诊时可闻及心脏杂音，而右心心内膜炎的心脏杂音并不常见，其他特异性体征包括：詹韦氏斑——手掌和足底的非触痛性红斑，Osler结节——指（趾）端、大鱼际和小鱼际隆起处柔软的紫红色皮下结节（图4）。
图4.詹韦氏斑——手掌和足底的非触痛性红斑，Osler结节——指（趾）端、大鱼际和小鱼际隆起处柔软的紫红色皮下结节
卒中是感染性心内膜炎常见并发症，MR检查发现80%感染性心内膜炎患者颅内存在脑血管病灶，特别是微出血灶，但绝大多数患者没有神经系统表现，仅10-35%的患者会出现急性脑栓塞的症状，缺血性卒中占所有神经系统并发症的40-50%，其余还有脑膜反应(2-20%),脑脓肿(12%),真菌性动脉瘤(9%)和颅内出血(5%)。对于合并卒中的患者来说，抗感染是必须的，这一点毋庸置疑，但是否使用抗凝药物是存在争议的，抗凝药物并不是治疗感染性心内膜炎必须的，但有时患者会有机械瓣膜、房颤或高凝状态等合并情况，因此要个体化选择。如若患者发病前已经抗凝了，那就让抗凝继续下去吧，据说可以减少赘生物体积及降低脑血管病并发症风险。如若机械瓣膜患者发生脑出血，应停止原先抗凝药，改用低剂量低分子肝素抗凝。抗血小板药物似乎理论上可以阻止赘生物生成，但证明其有效的证据并不充分。不建议对患者进行静脉溶栓，静脉溶栓带来的风险可能大于获益，这些患者更可能出现梗死灶的出血性转化、动脉瘤破裂以及动脉炎相关血管的破裂。JiadE,etal.Whentheheartrulesthehead:ischaemicstrokeandintracerebralhaemorrhage