二尖瓣介入行业研究（上）
一、二尖瓣行业概括
1、二尖瓣的定义
2、二尖瓣疾病种类
3、二尖瓣介入治疗发展历史
二、二尖瓣疾病治疗技术
1、二尖瓣反流（MR）分类
2、二尖瓣反流（MR）治疗术
壹
二尖瓣行业概况
01
二尖瓣的定义
二尖瓣（mitralvalve）即左房室瓣，又称“僧帽瓣”，附于左纤维房室环上，系由心内膜的皱褶所形成，是全身承受压力最大的瓣膜。它通过自然地开/合，控制心房和心室的血液往正确的方向流动，从而营养全身。如果二尖瓣不能完全闭合，就会形成“二尖瓣倒流”，这会导致心脏泵血能力下降，引起心脏肥大、心率不齐、中风、猝死、心脏衰竭等严重事件。
具体是由二尖瓣叶（前叶、后叶）、瓣环、瓣下腱索、乳头肌、左心室壁等组成。细分来看，二尖瓣前叶和后叶分别可分成3个扇叶，后叶天然的2个切迹将后叶分成3个部分，从前外交界向后内交界方向，依次为外侧P1、中间P2、内侧P3；前叶与之对应的区域依次为外侧叶A1、中间叶A2、内侧叶A3。
心脏瓣膜疾病，按照发病率的高低依次为：二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。
02
二尖瓣疾病种类
二尖瓣疾病的病症是左心房和左心室之间的瓣膜不能正常工作。分为三类：二尖瓣返流(MR)、二尖瓣狭窄(MS)及二尖瓣脱垂(MP)，详情如下。
疾病种类
详情
病因
二尖瓣返流(MR)
最常见的二尖瓣瓣膜疾病，是由于二尖瓣瓣叶、瓣环、乳头肌、腱索等器质性或功能性改变导致的二尖瓣病变，即在心脏收缩时心脏二尖瓣关闭不严，使得血液从左心室反向流入左心房。二尖瓣返流发病率为主动脉瓣狭窄(AS)的10倍。
①慢性病常见于：风湿热造成的瓣膜损害、老年人易患的冠心病、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂、任何原因造成的左心室扩大、先天性畸形、结缔组织病、肥厚梗阻型心肌病等。②急性病例则多因腱索断裂，瓣膜受损或撕裂，乳头肌功能不全、坏死或断裂以及人工瓣膜置换术后开裂而引起，可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗死、自发性腱索断裂及胸部外伤。
二尖瓣狭窄(MS)
是指二尖瓣开口狭窄，血液不能通畅地从左心房流入左心室。多见于中老年人、女性，为终身疾病。
急性风湿热是主要原因（约占80%-90%）；其余有纤维线样病变、二尖瓣瓣环与瓣叶钙化、感染性心内膜炎合并较大赘生物、心脏肿瘤及心内膜纤维化等。
二尖瓣脱垂(MP)
指二尖瓣瓣叶(前叶、后叶或两叶)在心室收缩期脱入左心房。经典MP定义为在长轴切面上单个或双叶二尖瓣瓣叶在收缩期移向左心房＞2mm，且1个瓣叶厚度≥5mm；目前MP发病率约为1%-3%，男女比例相近。
瓣叶或腱索或乳头肌或瓣环发生某些病变，左心室收缩功能异常，二尖瓣瓣叶的变长和松弛、腱索的变长或断裂、乳头肌功能不全或断裂、瓣环的结构异常等。
据FrostSullivan的资料，MR占全部二尖瓣疾病患病率的65%。在西方国家，75岁以上人群中MR的患病率为10%，且在75岁之后随年龄增加而呈递增之势。
03
二尖瓣介入治疗发展历史
心脏瓣膜外科的发展历史，可以追溯到20世纪20年代。年，Tuffier用手指通过升主动脉分离主动脉瓣狭窄成功。年，Bailey施行二尖瓣狭窄闭式扩张分离术成功，并获得了广泛的推广与应用。年，Gibbon等研究人工心肺机成功后，心脏瓣膜病的直视手术获得了临床应用和快速发展。
70年代初期，Carpentier等报告了二尖瓣修复手术方法，提高了心脏瓣膜病治疗效果。70年代后期，随着外科领域瓣膜重建技术的发展，人们开始认识到仅仅采用瓣膜反流、狭窄、狭窄合并反流的三分法已经不足以区分瓣膜病变，而试图用详尽的解剖性描述来精确区分瓣膜疾病的方法太繁琐且并不实用。二尖瓣修复技术的创始人提出了规范化的MR“功能分型”，从而帮助规范定义及指导后续的外科修复治疗；同样，这类分型方法，对指导介入二尖瓣治疗也极其重要。
随着外科微创技术的进步，微创二尖瓣手术也有了很大的发展，可分为三大类：第一类是小切口微创外科手术，手术方式和常规外科相似，只是切口小，选择侧开胸，或部分劈开胸骨，牺牲外科手术野的显露来达到微创的目的，优点是心内直视手术，容易保证手术质量，对外科医师技术熟练程度要求较高；第二类是胸腔镜辅助下的微创外科手术，切口较小，但为腔镜手术，手术操作难度较大，有时需要简化操作，对外科医师技术要求较高；第三类是经皮二尖瓣修复或者置换。
贰
二尖瓣疾病治疗技术
因二尖瓣返流(MR)占据主流，因而本部分以MR治疗技术为主要研究分析对象。其他可类推适用。
01
二尖瓣反流（MR）分类
目前，根据发病机制，二尖瓣反流通常分两种：功能性二尖瓣反流（FMR）、原发性二尖瓣反流（PMR）。前者是由于瓣环扩张、左房及左室扩大导致，可逆转；后者是由于二尖瓣叶异常、腱索断裂或乳头肌功能不全导致，基本上不可逆。
种类
定义
成因
其他
功能性二尖瓣反流（FMR）
也称为缺血性二尖瓣反流或继发性二尖瓣反流，是指排除二尖瓣结构性病变，由心肌梗死所致心室结构和或心肌缺血致室壁功能改变而引起的急性或慢性二尖瓣反流。可进一步细分为偏心性反流、中心性反流。
是由于二尖瓣瓣叶增加的束缚力和减少的闭合力之间的不平衡造成的。基础机制是心室肌疾病而不是瓣膜本身的病变。
冠心病常见的并发症之一；多见于扩张型心肌病或心肌梗死后心室重构的患者。是心肌梗死患者预后不良的主要原因之一。
原发性二尖瓣反流（PMR）
也称为退行性二尖瓣反流，指由于二尖瓣瓣膜结构的退行性病变，导致瓣叶脱垂进而引起的二尖瓣返流。主要病理类型包括黏液样变性、弹性纤维缺乏、钙化性病变等。
是由于病理性异常，如粘液瘤变性、风湿性心脏病、心内膜炎、自身免疫性疾病、辐射损伤、药物等导致二尖瓣作为一个整体装置解剖学或病理学上的病变。
是心血管系统疾病致残致死的重要病因之一。
02
二尖瓣反流（MR）治疗术
MR常见的病因依次为：退行性病变（二尖瓣脱垂综合征）、风湿性心脏病、冠心病、感染性心内膜炎、胶原性疾病。MR的治疗方法多种多样，主要包括：药物治疗、介入治疗、外科手术治疗。在药物治疗领域，美国心脏协会(AHA/ACC)将年瓣膜病指南推荐药物治疗作为对CHF患者的一线治疗，但左心功能不全和MR的患者的发病率和死亡率仍然很高。
二尖瓣外科手术主要包括：修复和置换两种术式，其中修复包括瓣叶修复、腱索修复、乳头肌延长、瓣环成形等；置换又包括瓣中瓣、环中瓣、自体环中瓣、自体瓣中瓣四种不同类型手术。
2.1二尖瓣成形术(MVP)
二尖瓣成形术指对二尖瓣损坏的地方进行修复，以恢复瓣膜及心脏功能；利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。该治疗方法主要适用于这几种疾病：退行性二尖瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎、缺血性二尖瓣关闭不全、扩张性心肌病、先天性二尖瓣关闭不全。MVP是临床外科治疗MR的第一选择，也更适合MS患者。
2.1.1二尖瓣成形术(MVP)种类
根据所用扩张器械的不同可分为Inoue球囊法、聚乙烯单球囊法、双球囊法及金属机械扩张器法。目前，以Inoue球囊法应用最广，约占90%。
类型
优点
缺点
Inoue球囊法
操作简便，适应症广
费用较贵
聚乙烯双球囊法
可以避免心脏一过性血流停止
操作复杂
机械扩张器法
可重复使用，费用低
并发症较多
由于很多有症状的重度二尖瓣反流患者不适合传统的外科二尖瓣成形术，加之其在术中、术后存在各种风险，因而越来越多的经导管二尖瓣介入修复装置涌现，提供合作微创介入治疗。下面介绍几种主流的经导管二尖瓣成形术（MVPr）：
名称
详情
适应症
典型代表
瓣叶成形术
来源于传统外“缘对缘”技术。原理大致是将二尖瓣前叶中点和后叶中点夹合形成双孔流入道继而纠正反流。这种修复方式对仅累及一个瓣叶的粘连或瓣叶脱垂病例，有较好的效果
症状严重如心功能分级Ⅲ-Ⅳ级或难治性心功能不全且难以接受传统开胸手术高风险患者
Abbott公司MitraClip手术系统、爱德华公司Pascal手术系统、PercuPro、MitraStitchTMSystem（国产）、ValveClamp（国产）
直接瓣环成形术
来源于外科的DeVega瓣膜修复术理念。试图通过减少二尖瓣瓣环周长来消除MR，以增加瓣叶之间的接合
/
CardiobandTMSystem、MitralignBientSystem、Monarc、AccuCinch
人工腱索修复术
来源于外科的人工腱索成形术的理念。通过调整人工腱索的长度，可以减少甚至消除二尖瓣返流
腱索过长或断裂CarpentierⅡ型患者
NeoChordTMSystem、V-Chordal系统、HarpoonTSD-5、MitralStitch（国产）、Babic装置、MitraFlex
冠状静脉窦修复术
源于外科手术中的人工瓣环理念。使用植入式放置的系统将通过冠状静脉窦间接收缩后二尖瓣环和减少MR
/
Carillon二尖瓣轮廓系统、Mitralcerclage系统
经导管心室重构术
基于对FMR的病理生理认识而出现的。理论上通过恢复左室形态，能缩短二尖瓣瓣环前壁至后壁的距离以减轻二尖瓣反流
左心室增大继而瓣环扩大，导致瓣叶闭合不全出现反
流
iCoapsySystem（缺乏人体实验数据）
导管入路的主要方式有经外周血管、外科小切口经心尖、经肺静脉或右心房入路。其中外科小切口经心尖的方法比经外周血管的方法具有以下优点，首先经心尖不会产生外周血管并发症，不会受外周血管缺失或畸形等情况限制；其次左心室顶端有足够大的空间，从心尖到二尖瓣的距离很短，很容易实现与二尖瓣的同轴对齐，并且设备位置和角度可以直接控制。
2.1.2二尖瓣成形术(MVP)优点
优点
详情
1
生存期更长
成功修复二尖瓣的患者寿命和同年龄正常人基本一致，替换二尖瓣的患者十年生存率比修复二尖瓣的患者低
2
生活质量更高
能更好地保留心脏功能，术后恢复快
3
并发症风险更低
如中风和感染发生的可能性减少
4
通常无需长期使用血液稀释剂（抗凝血剂）
再次手术率并不高；即便再次手术，两次手术之间患者的生存质量也优于换掉二尖瓣的患者
5
费用更低
多数需使用成形环，成型还比人工瓣结构简单、便宜
虽然优势明显，但是二尖瓣成形术会不可避免地留下病变瓣膜组织，给修复失败以及导致再手术增加风险；此外，成形术在实际操作上难度较大,必须同时对多种修复技术进行综合运用。
二尖瓣最终能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。其中，二尖瓣退行性病变（即老化）更容易修复。因风湿性心脏病导致的二尖瓣病变，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，修复的可能性约50%；但成功修复后，患者还可能因为风湿活动的继续而接受第二次手术。
2.2二尖瓣置换术(MVR)
二尖瓣置换术（mitralvalvereplacement，MVR）是心脏外科常见的手术，是指采用机械瓣或生物瓣来替换病变的二尖瓣，简称换瓣。主要适应于：二尖瓣狭窄、瓣膜严重钙化、二尖瓣狭窄、瓣膜严重挛缩、瓣下病变重，不能用成形方法修复者;二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者;单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正等心脏瓣膜受损严重或修复后复发的患者。
2.2.1二尖瓣置换术(MVR)种类
（1）传统二尖瓣置换术
一般情况下，传统的开胸心脏瓣膜手术多采用胸骨正中切口（长约20厘米），手术结束时用钢丝合拢固定胸骨；其优点是显露心脏病变好，操作方便。但这种手术方法不仅易发生切口愈合不良和胸骨畸形、钢丝终生遗留在胸骨内，而且皮肤疤痕位于胸前正中，给患者特别是女性患者的美观、社交与心理带来了严重的不良影响。此类手术适应症广泛，但同时创伤大、术后恢复时间长。
（2）微创二尖瓣置换术
目前MVR带给患者的创伤主要来源于两方面：手术径路和体外循环。在手术径路方面的微创集中在切口的大小、位置，是否应用胸腔镜辅助，是否使用机器人辅助技术；在体外循环方面的微创集中在免除体外循环的介入技术的应用。
类型
详情
应用场景
缺点
小切口MVR
手术径路：右胸前外侧切口、右胸骨旁切口、右腋下直小切口、胸骨部分切开切口等；其中，右胸前外侧切口应用较为广泛
适用于心功能较好、无严重肺动脉高压的单瓣膜病变患者
术野显露较困难；术者有丰富的传统心脏手术经验；小切口手术操作技巧要求较高，存在学习曲线
胸腔镜辅助小切口MVR
应用两个新技术：闭环体外循环技术、胸腔镜技术
其在国内外一些大的医疗中心或心脏中心已经成为常规手术之一
需要用硬牵开器牵开肋骨暴露视野，对骨骼、肌肉创伤大，术后疼痛较为明显，有一定学习曲线
机器人辅助全胸腔镜MVR
目前微创心脏外科学较为前沿的技术
已实现房间隔缺损修补、冠状动脉旁路移植、二尖瓣成形和替换、三尖瓣成形、室间隔修补
存在明显的学习曲线过程；缺乏触觉反馈，术者无法感知；操作复杂，费用高昂
全胸腔镜MVR
该技术为孔洞式手术，与胸腔镜辅助小切口手术相比，皮肤切口小，无需横断肌肉，无需硬牵开器牵拉。优点明显
目前仅在一些大的医疗中心或心脏中心开展
术者无法通过接触组织获得直接信息；需要特殊手术器械及术者与助手有效配合；需要术者有丰富的开胸手术经验
经导管二尖瓣置换术（TMVR）
将人工瓣膜在体外压缩、装载至输送系统，然后沿着血管路径或经心尖途径送达二尖瓣瓣环处以替代病变瓣膜
中、重度二尖瓣反流患者以及外科手术高危禁忌的患者
/
TMVR入路途径主要为经心尖途径和经股动静脉途径。其中经心尖途径具有定位准确、操作简便等优点；相比之下，经股动脉途径更为复杂。尽管目前心尖途径优势更大，并且在TMVR中占主要地位，但经股动静脉途径安全性更高、创伤更小、术后恢复快，提高了MVR手术的安全性。
2.2.2经导管二尖瓣置换术（TMVR）面临的挑战
二尖瓣器械的复杂性以及二尖瓣疾病的异质性是目前限制经导管二尖瓣置换术广泛应用的主要原因。
挑战点
详情
解剖特点
动态运动、瓣环不对称、瓣叶形状不规则、复杂的瓣下解剖及大多情况下无钙化；随着MR进展，心室和心房发生相对变化。
输送路径
经股静脉途径难度：一是输送系统能够压缩瓣膜，二是输送系统需要在一相对较小空间（经房间隔）达到一极致角度，以到达二尖瓣；经心尖途径问题：引起的出血和心肌损伤等一系列问题。
瓣周漏
人工二尖瓣装置密闭性会导致高压梯度，进而造成明显瓣周漏。
左心室流出道梗阻（LVOTO）
一般的术后LVOTO发生率为8.2%，严重二尖瓣环钙化的术后急性LVOTO发生率增至9.3%。
人工二尖瓣装置耐久性
首先，外科二尖瓣生物瓣膜比外科主动脉生物瓣膜更容易发生早期结构退化；其次，外科生物瓣膜在年轻患者中更容易发生退行性变。
人工二尖瓣装置血栓形成
研究显示口服抗凝药物治疗后，超声和CT检查证实人工瓣膜血栓可完全消退，功能正常。但仍需要更多深入研究来解决生物假体潜在的血栓形成问题。
2.2.3TMVr与TMVR的比较
经导管二尖瓣膜修复术（TMVr）
经导管二尖瓣膜置换术（TMVR）
概念
将人工腱索经心尖送入左心室，一侧固定于左心室心肌，另一侧固定于二尖瓣脱垂的瓣叶上。适用于二尖瓣脱垂或连枷的患者
指将人工瓣膜在体外压缩、装载至输送系统，然后沿着血管路径或经心尖途径送达二尖瓣膜环处以替代病变瓣膜。主要适用于二尖瓣中重度狭窄患者
适用范围
针对特定病变，适应症相对局限
几乎能应对所有病变
心功能保护
保留瓣下及瓣环结构，更好地保护心功能
破坏瓣下及瓣环结构，对心功能具有负面影响，生存率更低
安全性
高
目前较低，将来预计也相对较低
短中期效果
不同患者结果不同，部分患者效果有限
彻底纠正反流，绝大多数效果较好
长期效果
有复发风险
有瓣膜衰败风险—相对于主动脉瓣，二尖瓣生物瓣更容易衰败
最后，有学者认为，临床上对严重PMR患者（有症状或无症状）应尽可能考虑二尖瓣修复术，而对有严重症状的FMR患者应考虑进行保留腱索的二尖瓣置换术。虽然二尖瓣修复手术对PMR具有较好效果，但对FMR治疗缺乏明确的生存优势。轻度FMR患者不会从任何二尖瓣手术中获益；中度FMR患者是否需要处理目前尚存争议；而对于重度FMR患者，美国胸外科学会在年指南中明确指出应行二尖瓣成形术(MVP)或置换术(MVR)，在过去的几年，二尖瓣成形已远远地超过二尖瓣置换术，但哪一种才是最佳的治疗策略仍存在较大争议。二尖瓣外科手术一直被业界认为是PMR治疗的金标准。
二尖瓣介入行业研究（下）
三、二尖瓣介入行业发展现状
四、二尖瓣介入市场规模分析
五、二尖瓣介入行业发展驱动力
六、二尖瓣介入行业主要参与者
七、二尖瓣介入行业发展趋势预判
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