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病例简介
63岁女性。“突发左侧肢体无力16小时”外院转入。NIHSS11分(面瘫1分左上肢4分左下肢4分感觉1分构音1分）。既往“风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣轻度狭窄，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉轻度高压，EF=53%”，计划心脏手术治疗期间出现肺部感染，取消手术计划，出院后服用“华法林、呋塞米”不规律、监测INR不规律。治疗过程
晚窗病例，进行了多模MRI评估。右侧大脑半球梗死区以外存在更大面积低灌注区域，值得挽救，决定急诊再通。图1.术前DWI-ASL的不匹配，只能估计，无法量化。图2.造影发现右颈内动脉近端巨量血栓，血栓结构松散，造影剂能通过血栓间隙显示颅内M1栓塞。A2术中栓子逃逸栓塞。一边看造影图，一边盘点手头上的工具，Sofia？没有！DAC？没有！5FNavein？没有！计划将8F指引越过颈内动脉血栓先用ReviveSE取栓装置取出M1血栓。8F指引越过血栓后造影：发生了栓子逃逸，栓塞到A2远端。先取大脑中动脉，支架顺利到位，即使支架锚定，6FNavein仍然无法克服血管迂曲进入M1，只好单用ReviveSE4.5-22mm取栓器micro-clamping技术取栓3次，MCA复通。图3.大脑中动脉Micro-clamping技术取栓3次。图4.大脑中动脉取出的血栓和取栓装置ReviveSE。接着行大脑前动脉取栓，远端分叉处的坚硬栓子和大脑前本身的曲度导致导丝导管通过困难，先后使用了ProwlerSelectPlus，Rebar18微导管，Synchro-14，Transend微导丝，费了洪荒之力，均无法通过血栓，最终无奈放弃，手术结束前其他血管造影，大脑后动脉对该区域有代偿。图5.大脑前动脉取栓未成功。微导管头端无法穿越血栓，微导管在A1转折部向对侧A1成袢疝入。最后处理近端。将ReviveSE放在海绵窦段段打开充当远端保护装置，使用6FNavein对C1段血栓进行抽吸。抽出部分血栓，但仍有大量血栓残留，并发生脱落，脱落血栓被远端ReviveSE捕获。图6.ReviveSE取栓器置于海绵窦段打开充当远端保护装置，经6FNavien导管抽吸血栓，术中ReviveSE捕获脱落逃逸血栓。图7.经6FNavien导管抽出的血栓。图8.ReviveSE捕获的脱落逃逸血栓，经指引取栓并抽吸。由于血栓量太大，6FNavein无法并联抽吸有效清除血栓，决定使用Wallstent支架将血栓压住。远端脱落血栓太多，已明显阻碍正向血流，先把8F指引沿支架导丝和中间管同轴前行到颈段远端，完成一次SWIM技术取栓和抽吸后。通过高位放置的指引，送入Wallstent支架，分步回撤指引，同时分节段释放支架，Wallstent支架头端先在血栓段已远正常管腔打开，贴壁良好后再完全释放支架，整体覆盖血栓段，这一操作也可起到保护作用，防止血栓逃逸。图9.指引穿越血栓段，支架分节段释放（关敏绘）。图10.8F指引越过血栓段，回收支架及捕获血栓并抽吸后，确认指引以远无血栓；分节段释放Wallstent支架，支架头端打开贴壁，防止血栓逃逸；支架完全释放，彻底覆盖血栓段，无新发栓塞。术者总结和反思：
关敏：
1、本病例栓子特点是负荷量大，松散易碎，容易发生栓塞逃逸。8F指引越后发生了血栓逃逸，给后续治疗带来很大的困难，穿越过后应该先充分抽吸，把可能逃逸的血栓吸出。
2、在远端取栓结束后，再次利用ReviveSE作为远端保护装置，为继续有效清除血栓提供保护，节省了一个EPD。术中ReviveSE成功捕获到栓子，起到了保护作用。本例实施时，对ReWisedCARe技术理解还不够透彻，术后体外验证ReviveSE导丝完全兼容Wallstent支架。在串联病变，如果远端取栓使用0.导丝取栓装置，可以直接采取ReWisedCARe技术，利用取栓支架导丝快速处理近端病变，详见马尾巴的功能：取栓支架导丝能做什么？。
3、指引越过病变段，保证支架顺利到位，再后退定位和释放支架（类似木马技术）是我们中心常用的方案，尤其在串联和夹层病变，已确定为首选技术。
乔宏宇：
1、虽然以前听说过，但这是我们首次尝试利用ReviveSE取栓支架作为远端栓塞保护装置，术中确实捕获了逃逸血栓，达到了使用目的。但这例并未完整使用ReWisedCARe技术，仅为以后打了一个基础，今后在串联病变，使用0.导丝的取栓支架时，ReWisedCARe技术会成为我们的一种手术方案选择。
2、本例是心源性栓塞导致的特殊类型串联闭塞，近端颈动脉是大负荷血栓栓塞，而非粥样硬化闭塞，在术中处理近端的方式选择上，台上两个术者各自有不同的理解。关敏主张直接用Wallstent支架整体压住血栓，更简单快速完成手术，而我主张继续清除血栓最终避免放置支架，更省钱术后管理更简单。经过简短讨论，决定先尝试清除血栓，可惜受器械限制，不能实施并行于导丝的独立抽吸，虽然也抽吸到了血栓，但未能彻底清除，最终还是无奈置入支架。
3、近端栓塞性血栓处理，我们另外一种惯用方式是先近后远直接经8F指引抽吸，本例未选择首先直接抽吸，是考虑血栓负荷大且松散，无法保证一次彻底抽吸干净，而在前向血流通畅的情况下，发生远端逃逸的概率不小。因此选择穿越，计划开通远端后，在远端保护下处理近端血栓，遗憾的是还是发生了远端逃逸。这种情况抽吸和穿越都有逃逸风险，更合理的技术是使用球囊指引。
4、由于经常性的材料短缺和费用限制，现阶段很多手术不能以最优最理想的配置来实施，给术者造成了极大的困扰和挑战。但这就是现实，我们无法改变，只能更苛刻的要求自己，每台手术都需要根据当时的具体情况，根据可使用的器材和技术，做出必要的设计和调整，避免陷入惯性思维的误区。
图中右一是自带取栓光环的关敏医生，两位助手是研究生小罗和进修医生小陈。●急诊串联病变取栓治疗
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