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一、病例摘要患者，男，51岁。因头晕３年余，性格改变10个月，头痛、右侧肢体无力2ｄ于年12月16日入院。患者年8月开始出现持续性头晕、失眠多梦、全身乏力，按“神经衰弱”治疗无好转。年1月开始出现性格改变、记忆力下降、反应迟钝，胸闷心悸，医院检查，考虑有心肌缺血和脑供血不足。本次入院前2ｄ在活动时突然出现比较剧烈头痛，呈全头痛、胀痛性，伴恶心呕吐、口角歪斜，后来出现神志改变、右侧肢体无力、走路不稳，医院诊治，心电图检查示“快速房颤”，做头颅CT检查发现左侧颞叶、顶叶出现不规则片状低密度影，旁边也有高密度影（图１），考虑有“脑栓塞”或“出血性脑梗死”，给予降颅内压、保护大脑、轻度活血化瘀和脑保护等治疗，30余小时后病情似有加重而转入我院。本院急诊科以“脑梗死？”收入神经内科。既往疑有“高血压病”，曾不规则服药。10年前曾发现有肺部阴影，考虑“肺部感染待查，肺癌不除外”。嗜烟和嗜酒均有20余年。
图1头颅CT示左侧颞叶、顶叶出现不规则片状低密度影，旁边也有高密度影
体格检查：Ｔ36.8℃，Ｐ次／min，Ｒ22次／min，BP/94ｍｍＨｇ。嗜睡，检查欠合作；双瞳孔对称、直径约３ｍｍ，对光反射正常，口角向右歪斜，伸舌不偏，咽反射迟钝。颈稍硬，呼吸稍急促，双肺可闻湿啰音；心界增大，心率次／min，房颤律，心尖部可闻舒张期杂音和3/6级收缩期杂音，主动脉瓣听诊区亦可闻及杂音，脉搏短绌；腹平坦，无压痛；双下肢轻度水肿，右上肢肌力４＋级、右下肢肌力４－级，右侧肢体肌张力稍增加，右侧痛觉稍差，巴宾斯基征阴性，克尼格征可疑阳性。实验室检查：血WBC16.49×/L，Ｎa＋.2ｍｍol/L，Cl－91ｍｍol/L，血糖8.66ｍｍol/L，CO2结合力16.6ｍｍol/L，纤维蛋白原6.39ｇ/L。其他辅助检查：Ｘ线胸片示双肺纹理稍增粗，心影扩大，心胸比0.6，心腰稍充盈，心尖区显示膨隆。心脏Ｂ型超声示左心房、左心室和右心房均有增大，室间隔与左室后壁增厚，搏幅普遍减弱；二尖瓣重度关闭不全和中度狭窄，主动脉瓣中度关闭不全，轻度肺动脉高压。腹部Ｂ型超声示有脂肪肝。心电图（ECG）检查有室上性QRS波，Ｒ-Ｒ间期绝对不等，FSV１、RSV５、ｑRV５导联的部分QRS波形态变异。
诊治经过：入院后给予心电监护、吸氧、脱水降颅内压、止血、调整血压、抗感染、抗心律失常、强心利尿、护心护脑等对症支持治疗，第２天在局麻下进行硬膜下血肿钻孔引流和颅内血肿碎吸术，但抽吸引流不畅、仅吸出少量混合血水，术后病情无明显好转，遂转入神经外科治疗。
头颅ＭＲ检查（图２～４）示：左侧大脑颞叶、顶叶及额叶外后部可见片块状Ｔ２高信号、Ｔ１低信号影，其大小约为6.2cm×3.9cm×7.5cm，病灶内有斑片状出血及不规则液化坏死区，病灶周围脑组织水肿，左侧脑室受压变形，中线右移0.7cm，考虑颅内占位病变合并脑出血。
图2头颅ＭＲ示左侧大脑半球可见Ｔ１相低信号片状影
图３头颅ＭＲ示左侧颞、顶及额叶外后部片状Ｔ２高信号混杂影，周围脑组织有水肿；图4冠状位示病灶内有斑片状出血及不规则液化坏死区和不规则混杂高信号影
完成术前准备后进行开颅手术，术中发现：左中央前回前缘、额中回后部、部分额下回和额上回有占位病变，组织似腐败鱼肉状，大小约5cm×4cm×6cm，深达岛叶表面，同正常脑组织无明确分界，考虑有颅内转移瘤或其他肿瘤的可能；另外也发现有瘤内出血，出血溢入中央前回前沟与额上下回沟相交叉的沟池中，出血量约20ml。术后患者处于浅昏迷，双瞳孔等圆约2ｍｍ，对光反射迟钝，给予心电监护，呼吸机辅助呼吸；经积极治疗后，病情好转，神志逐渐恢复；后转回神经内科治疗。术后常规取病变脑组织做病理检查。
二、讨论1、第一次查房（年12月19日）
住院医师：患者病史３年，最初症状无特异性，影像学检查发现证据之前比较难以诊断，经头颅ＭＲ检查，认为可以诊断为脑梗死，可能是出血性脑梗死。患者有风湿性心脏病和快速房颤，加之脑出血影像学表现不典型，容易联想到脑栓塞或出血性梗死。同一大脑区域脑栓塞可以并发脑出血，脑肿瘤也可以并发脑出血；但同一患者不同大脑区域同时出现脑栓塞和脑出血几乎不可能。
主治医师：本病例有下特点，（1）中年男性患者，病史３年，慢性进展，突然加重；（2）病变主要波及神经系统和心血管系统，但症状不典型，没有特异性；（3）心血管病史对诊断既有帮助作用，也有误导作用；（4）神经影像学检查既发现有高密度影或高信号影，也发现有低信号影；（5）内科药物治疗效果欠佳，但外科手术延长生命的时间也不多。本病例在疾病的早中期阶段，仅凭症状和体征进行诊断并不容易，头晕头痛、性格改变、失眠多梦、体力下降、反应迟钝等症状并无特殊性，医院按“神经衰弱”和“脑供血不足待查”治疗有误诊嫌疑。
副主任医师：对患者进行的血液项目检查、ECG检查、Ｘ线胸片检查、心脏Ｂ型超声检查和腹部Ｂ型超声检查等发现某些异常，对随后的正确诊断和指导治疗有较大帮助，但是对主要疾病的确诊作用有限，尽管该患者确实同时合并有风湿性心脏病和房颤。正确的定性诊断，一方面需要高质量的神经影像学检查仪器和放射科报告医师的良好水平，另一方面也与主治医师的学术理论、临床经验、动态观察和系统思考相关。患者有高血压病史，此次起病呈亚急性，加之头颅CT上的高密度影较多，应该考虑脑出血合并其他疾病。完整的诊断还应当提及急性心力衰竭，因为有可能是并发的肺炎和心力衰竭诱发了瘤体出血，而非快速房颤诱发了脑栓塞。
神经内科教授：患者此次起病急速，出现严重头痛、意识障碍和偏瘫，头颅CT检查发现低密度影背景上有不规则片的高密度影，特别是既往有风湿性心脏病病史，本次做ECG检查证实有快速心房颤动，容易想到脑栓塞。此次发病出现口角歪斜、走路不稳，右侧肢体肌力４级、肌张力稍增加、痛觉稍差等，应做头颅CT检查。定位诊断依靠对阳性体征的把握和影像学资料的支持，而定性诊断并不简单。此时，有经验的放射科医师通过认真分析高质量的影像学图片，通常不难考虑到脑肿瘤并出血。至于脑肿瘤的类型及恶性程度，应行病理检查。
2、第二次查房（年12月23日）
住院医生：该患者从脑梗死发展到脑出血，现在又还考虑有脑肿瘤的可能，这一系列发展，请老师从神经影像学上作一些解释。
主治医师：在CT图谱上，急性期脑出血的血肿边界清楚，有类圆形或不规则形均匀的高密度影，周围有水肿带，局部脑室可能受压，血肿吸收后可以出现低密度影或环状强化影；就ＭＲ检查，急性期脑出血Ｔ１等信号、Ｔ２稍低信号，亚急性期Ｔ１相和Ｔ２相均为高信号，仅在慢性期ＭＲ检查鉴别诊断脑出血比CT敏感；仔细观察本例患者，不符合常见的脑出血图谱变化。在发病后48ｈ内脑栓塞患者CT检查大部分呈低密度影，发生出血性梗死时在低密度脑梗死灶内出现一个或数个不规则斑点状或片状的高密度影。颅内转移瘤常见于大脑顶枕区，单病灶少见，ＭＲ上多呈长Ｔ１和长Ｔ２信号，瘤内出血时呈短Ｔ１和长Ｔ２信号。通过动态观察和综合分析，结合不同的横断面信息，通常还需要加做强化检查，可以证实或排除相应的病变。
副主任医师：神经胶质瘤由于恶性程度的不同而临床表现各异，不典型病例通过影像学检查和手术肉眼观察难以确诊。其实对于比较典型的神经胶质瘤，如果没有并发症和转移病灶，用头颅ＭＲ诊断胶质瘤不是很困难。有经验的临床医师与放射科医师合作，头颅CT大约可以正确地诊断70％的神经胶质瘤，ＭＲ检查可以正确地诊断80％的神经胶质瘤，而手术肉眼观察最多可能正确地诊断90％以上的神经胶质瘤。
主治医师：神经影像学检查的目的在于确定肿瘤的有无和进行精确的定位诊断，而定量及定性诊断属于间接推测；对于急性脑出血，头颅ＣＴ检查通常已经足够精确；而对于出血性脑梗死或瘤体卒中，ＭＲ检查更有价值。
神经内科教授：在ＣＴ图像上，Ⅱ～Ⅳ级神经胶质瘤多呈高、低或混杂密度的囊性肿块，可有钙化灶或瘤内出血，肿块形态不规则，边界不清，常见占位效应和瘤周水肿；在MＲ图像上，神经胶质瘤病灶在Ｔ１呈稍低或混杂信号，Ｔ２呈均匀性或不均匀性高信号，恶性程度越高，其Ｔ值愈长，通过ＭＲ强化检查观察囊壁更加明确。本例患者首次头颅ＣＴ发现左侧颞叶、顶叶不规则片状低密度影，其中间有高密度影；第二次ＣＴ报告左颞顶叶大片不规则高度影，周围见水肿区，住院后头颅ＭＲ检查在左侧大脑颞叶、顶叶及额叶外后部可见团块状Ｔ２高信号、Ｔ１低信号影。这些结果与上述典型的神经胶质瘤并出血有一定的差异，而与经典脑出血、脑栓塞性出血性梗死和颅内转移瘤伴出血有较多的交叉和重叠。
3、第三次查房（年12月27日）
住院医师：患者在神经外科进行了开颅手术，部分病灶组织被切除，并取少量病灶组织正在进行病理活检。据神经外科医师术中所见，考虑有颅内转移瘤或其他肿瘤的可能，但神经胶质瘤可能性比较大。５ｄ后患者已经转回神经内科病房进行姑息治疗，下一步患者和家属还想进行放疗或化疗。那么神经胶质瘤的发病有什么特点？
主治医师：神经胶质瘤常慢性起病，进行性发展，多在20~50岁发病；常见症状有慢性颅内压增高、肿瘤压迫和浸润转移症状群，以及远隔部位症状群等，分别有头晕、头痛、呕吐、视力障碍、意识障碍、精神障碍、痫性发作等，体格检查可能发现视乳头水肿、脉搏缓慢、血压升高、尿便失禁、认知功能障碍、不完全性偏瘫、感觉障碍、锥体束征和某些假性定位体征等。如果病情突然加重，很可能是发生了瘤体卒中。副主任医师：此次患者因急性起病住院，做头颅CT检查发现有颅内高密度影，当然首先考虑脑出血；由于有快速房颤，加之脑出血影像学诊断不典型，考虑存在脑栓塞或出血性梗死也有道理。直到开颅手术肉眼观察，仍然没有首先考虑胶质瘤，可能是受病史中提及“患者嗜烟多年曾疑有肺癌”的影响，或者术中外科医师根据自己的多年观察经验，肿瘤确实很像肺癌颅内转移。这就提醒我们：有些病例看似容易，实则不简单；临床表现不典型的疾病，要考虑到一些复杂变化。
住院医师：我们还想了解一些有关神经胶质瘤的发生发展过程？特别是一些基础研究方面的成果。
副主任医师：神经胶质瘤的发生发展与体内其他系统肿瘤的发生机制肯定有一些共性，它们都是多因素诱导、多阶段进展、由遗传和环境因素共同作用的结果；然而不同的肿瘤、甚至同一肿瘤不同的亚型可能都有其独特的发生机制，有学者提出表皮生长因子（EGF）、转化生长因子-α（TGF-α）、表皮生长因子受体（WGFR）、血管内皮生长因子（VEGF）等细胞因子可以作为判定神经胶质瘤恶性程度的指标。本例患者的病理检查结果是纤维性星形细胞瘤，恶性程度在Ⅱ～Ⅲ级，肿瘤仅在颅内脑组织有所浸润，尚未在全身转移，通过普通光镜病理检查与转移瘤容易鉴别；然而，仅凭手术操作肉眼观察某些胶质瘤、特别是多形性胶质母细胞瘤水肿明显时，通常不易与颅内转移瘤鉴别。
住院医师：回到临床上，我们现在有一些什么新的检查技术可以在做手术之前就能清楚地诊断神经胶质瘤？
神经内科教授：还没有非常特异的检测方法，但是，这方面已经有一些新的进展。比如，脑电图（EEG）对大脑半球凸面胶质瘤的定位诊断有一定价值；脑干听觉诱发电位（BAEP）对脑干胶质瘤诊断有意义；正电子发射断层扫描（PET）对鉴别肿瘤的良性与恶性有帮助；脑脊液（CSF）检查对鉴别出血性脑梗死和单纯的神经胶质瘤有价值。由于本患者并发脑出血无疑问、加之要预防诱发脑疝，因此不做腰穿CSF检查是明智的。至于某些血清肿瘤标志物的检查，并无特异性；众多的癌基因和抑癌基因与神经胶质瘤的发生相关，如Ｃ-myc、Ｃ-sis、Ｃ-myb、Ｒｂ、ｐ53、ｐ21、ｐ16等，将它们用于基因治疗，对人类效果还不肯定。最近，ZHAO等报道一种编码异柠檬酸脱氢酶-１（IDH１）基因的杂合突变，可以抑制人神经胶质瘤的发生发展并具有良好的特异性，该研究成果有望对胶质瘤的临床治疗产生突破。该患者诊断神经胶质瘤可能性很大，最初出现的情况是瘤体卒中。虽然神经胶质并非是疑难罕见病，但并发瘤体卒中、特别是不典型的瘤体卒中，可以认为是内科的疑难病。
后记：患者术后病理报告为左侧大脑神经胶质瘤、纤维性星形细胞瘤亚型。