指导老师：胡丽艳
医院超声科
-09-16术中所见：探查见左心室明显扩大，二尖瓣后瓣P2区腱索断裂，二尖瓣前瓣一约5mm裂口。冠脉弥漫钙化。
二尖瓣脱垂
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概述
二尖瓣脱垂(mitralvalveprolapse，MVP)为各种病因导致二尖瓣装置损害，二尖瓣一个或两个瓣叶在收缩中、晚期或全收缩期部分或全部脱向左心房，超过二尖瓣瓣环水平，伴有或不伴有二尖瓣反流（多数患者伴有二尖瓣反流）。二尖瓣装置：瓣叶，瓣环，腱索，乳头肌，左心房壁，部分左心室壁及邻近的主动脉瓣环支架部分。
目前超声和外科医生最常用的是Carpentier方法，将二尖瓣后瓣根据其解剖结构分为P1、P2、P3三个小叶，而前瓣对应部分则相应命名为A1、A2、A3；瓣膜前后连合处则分别命名为C1(AC)和C2(PC)。由于后叶存在明显的解剖切迹，故后叶脱垂发生率较高，约占67%，且以P2脱垂为主，而前后叶脱垂与单独前叶脱垂只分别占23%和10%。二尖瓣水平短轴切面：能显示二尖瓣前后叶的分区，不能显示长轴方向的图像，对脱垂的观察有局限。左室长轴切面：A2/P2
心尖四腔心切面：A2/P2；心尖五腔心切面：A1/P1
心尖两腔心切面：A1/P3
心尖三腔心切面：A1/P1
病因：
各种病因的二尖瓣装置损害导致的二尖瓣脱垂占60%，如风湿病变，感染性心内膜炎，心肌梗死等；无明显病因者占30%。原发性二尖瓣脱垂：主要是二尖瓣叶、腱索或瓣环等发生黏液样变性，导致瓣叶增厚或冗长、腱索过长或断裂，瓣环扩张等结构改变所致的瓣叶脱垂。继发性二尖瓣脱垂：常为瓣环与室壁之间大小比例失调、二尖瓣环扩张或发生继发损害、腱索断裂或乳头肌功能失调等所致。病理分型：
根据有无瓣膜运动异常及血流动力学改变，将MVP分为两种类型。一型指患者瓣膜冗长，瓣膜在收缩期呈气球样凸入左心房，而瓣膜关闭线正常，仅为解剖学上的脱垂，不存在瓣膜反流，也不导致血流动力学异常。
另一型系二尖瓣装置解剖或功能障碍，如先天性腱索冗长、感染性心内膜炎或心肌缺血致腱索断裂等，导致瓣膜收缩期脱入左心房，瓣膜关闭不全，出现不同程度的血流动力学异常。02
超声表现
M型超声心动图：
二尖瓣脱垂显示为收缩中、晚期，或全收缩期二尖瓣曲线CD段呈吊床样改变。腱索断裂所致二尖瓣脱垂，其瓣叶活动度增加，瓣叶曲线明显向下运动，伴有明显的瓣叶、腱索扑动。二尖瓣脱垂M型超声心动图特征与探头扫查方向有很大关系，易出现假阳性或假阴性。因此不能单纯根据M型超声图像诊断二尖瓣脱垂。CD段呈吊床样改变
二维超声心动图：
MVP典型的表现系病变瓣叶随心动周期在左房室间呈连枷样运动。左室长轴切面是诊断二尖瓣脱垂的标准切面。二维超声心动图诊断标准为收缩期二尖瓣一个和(或)两个瓣叶部分或全部脱向左房侧，超过瓣环连线水平2mm以上，伴或不伴有瓣叶增厚，其中瓣叶厚度≥5mm者称为“典型”二尖瓣脱垂；瓣叶厚度5mm者称为“非典型”二尖瓣脱垂。在检查过程中应注意观察以下内容：有无瓣膜脱垂、脱垂部位、脱垂程度、瓣膜增厚程度/有无腱索断裂等，判断MVP的病因，为临床治疗提供参考。多谱勒超声心动图：
彩色多普勒主要用于检出有无合并的二尖瓣反流。反流束的形态和走向有助于判断脱垂的部位：前叶脱垂，反流束源自瓣口，沿后瓣及左心房后壁走行，而后折返向前；后叶脱垂，反流束则沿前瓣及左心房前壁走行，而后折返向后。在双瓣对称性脱垂时，反流束的方向可能为中心性。偏心性反流是MVP较特异的表现形式。受贴壁效应影响，偏心性反流在目测法评估中，常低估其严重程度；即使切面中所显示的彩色反流束范围较小，亦可能为重度反流。经食管超声心动图：
TEE可近距离对二尖瓣环及瓣叶进行多平面、全方位的检查，能更准确的观察二尖瓣形态、对合是否严密、有无腱索断裂及细小赘生物等。实时三维超声心动图：
实时三维超声是使得MVP的定位诊断及定量评估成为了现实，观察者可从任意方向、角度旋转及切割图像。当从左心室侧观察MVP时，可见瓣膜收缩期向左房侧凹陷；而在左房侧观察时，可见瓣膜脱垂部分向左房膨出。若取长轴或四腔心观，脱垂瓣膜呈“瓢匙”样脱向左房。经食管实时三维超声心动图克服了二维超声不能对瓣膜脱垂部位、范围进行准确评估的局限性，能对二尖瓣装置进行全面定量评估，对外科瓣膜成形术具有重要参考。03
鉴别诊断
1.假性二尖瓣脱垂
在左室长轴切面特别是在心尖四腔切面上，部分正常人表现为收缩期瓣叶超过二尖瓣瓣环连线，位于左房侧，易误判断为二尖瓣脱垂。心尖四腔切面上，瓣叶与瓣环之间最大垂直距离小于5mm者，长轴切面上小于2mm者，如其他检查无异常发现，表明被检查者无二尖瓣脱垂，需定期复查，观察瓣叶的位移程度有无加重。各种原因所致的大量心包积液、心包填塞者，左室腔受压，腱索相对过长可致二尖瓣叶脱垂，但此类患者在心包积液消除后，脱垂的瓣叶又可恢复至正常位置。2.继发二尖瓣关闭不全
风湿性心脏病、二尖瓣先天性发育不全所导致的二尖瓣关闭不全，在超声心动图上有其特征性的改变，与原发性二尖瓣脱垂的鉴别并不困难。04
并发症
1.进行性二尖瓣关闭不全，充血性心力衰竭。
2.感染性心内膜炎：发生率为1%-10%。由于加在二尖瓣上的应力和二尖瓣关闭不全的高速射流，使本病易发生感染性心内膜炎。感染性心内膜炎可加重二尖瓣反流而引起严重心力衰竭。故二尖瓣脱垂患者进行器械检查、手术治疗或并发感染时，均应积极给予抗生素治疗。
3.心律失常
4.心脏性猝死：约发生于1%-2%患者。
5.神经系统并发症：非卒中患者的二尖瓣脱垂检出率为0%-8.4%，缺血性脑血管病患者的二尖瓣脱垂检出率为1%-61%，其中45岁以下的患者的发生率最高，尤其是不明原因的45岁以下的卒中患者，二尖瓣脱垂的检出率高达20%-61%，高于正常人群的4倍。二尖瓣脱垂可并发一过性脑缺血或脑栓塞。
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治疗
无症状：随访观察。
有症状患者：抗凝及抗血小板聚集、抗心力衰竭、抗心律失常、预防性应用抗生素。
手术治疗指征：严重二尖瓣关闭不全合并充血性心力衰竭者常需手术治疗；并发感染性心内膜炎，经抗生素治疗后血培养仍持续阳性或反复复发；瓣膜赘生物≥10mm或有脱落可能。
对于腱索延长或断裂，瓣环扩大，二尖瓣增厚，但运动良好无钙化者宜行瓣膜修补术；不适合瓣膜修补者行人工瓣膜置换术。对这个病人疾病发展过程的推论：
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