前言
难治性心力衰竭是临床常见病、难治病，风心病瓣膜术后患者合并难治性心力衰竭急性发作期，在临床上进行中西医结合心脏康复的报道较少，康复风险较高。本文通过分享一例北京医院针对此类患者进行中西医结合I期心脏康复治疗的病例，为临床此类患者心脏康复实施提供参考。
难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，指通过限制入量、利尿、强心等治疗后，患者病情不能控制或稍有好转又再次反复加重的情况。西医方面，近年来多研究应用包括RAAS系统拮抗剂重组脑利钠肽，增加正性心肌收缩力的左西孟旦、米力农，以及改善预后及生存质量的ARB复合制剂诺欣妥等药物的治疗经验。中医方面认为心力衰竭多责之于心，与肺、脾、肾脏关系密切，病机多属于虚实夹杂，可合并痰、瘀、火等病理产物，治疗方面多以补气、利水为主，辅以纳气、化痰、活血等法。
年《中国心血管病报告》显示我国心血管疾病人数高达2.9亿，并且每年正在以10%~20%的趋势增长。心力衰竭是多种心血管疾病发展的终末阶段，在各类疾病中，其患病率高、死亡率高、再住院率高，因此一直是临床研究的热点、难点。近年来，随着发病人数的不断增多以及治疗观念的不断发展，心脏康复在心力衰竭的治疗及恢复作用逐渐凸显。心脏康复可以降低慢性心衰患者的死亡率，降低再住院率，同时可以改善此类患者的运动耐量，提高患者的生存质量，并且可以控制医疗成本的支出等已经得到了证实。年《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》发表，年《冠心病康复与二级预防中国专家共识》发表，规范的心脏康复治疗方案已具雏形。再次证明心脏康复对改善患者症状、延缓疾病发展、提高生活质量等方面显得尤为重要。
中西医结合的心脏康复模式，在心脏康复的治疗基础上加用中药、中医传统运动、针灸等，在心脏康复的五个处方包括运动处方、药物处方、戒烟处方等中，都可以得到广泛运用。本例患者既往通过基础药物治疗后心力衰竭症状仍反复发作加重，严重影响后期生活质量。在此次入院治疗中，除了基础药物治疗，我们根据患者临床情况引入中西医结合心脏康复治疗，虽然严重的瓣膜病和心力衰竭急性期都增加了心脏康复的风险性。但通过在密切监测下，对本例患者严谨、系统的心脏康复治疗，使患者病情得到了较好的恢复。如何将中西医结合心脏康复更加科学有效的运用到心衰患者的治疗中，需要我们进行更多的探讨。
01
病例
患者女性，58岁，主因“胸闷憋气3年，加重伴双下肢水肿1周”收入院。患者3年前因活动后胸闷、憋气于外院诊断“风湿性心脏病”（以下简称风心病），行主动脉瓣、二尖瓣机械瓣膜置换术及三尖瓣成形术，术后患者规律口服华法林钠片、盐酸曲美他嗪片、卡托普利片治疗。
入院1个月前，患者曾因活动后憋气，伴夜间阵发性呼吸困难至外院就诊，予对症减轻心脏负荷治疗2周后，症状较前好转离院。
入院1周前，患者一般体力活动后再次出现胸闷、憋气，持续时间较前延长，休息状态下仍间断发作，伴双下肢中度可凹陷性水肿，出现夜间阵发性呼吸困难来诊。
入院生命体征：P：90次/分，BP：/80mmHg，R20次/分，SPO%。查体：神清，精神差，端坐呼吸，双下肺可闻及湿啰音，心尖部可闻及开瓣音，主动脉瓣听诊区可闻及金属音及舒张期杂音，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，颈静脉充盈，双下肢中度可凹陷性水肿。患者既往否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等病史，既往无吸烟饮酒史，舌质淡，苔白腻，脉沉。
入院辅助检查：B型钠酸肽(BNP)：.00ng·L-1（0-ng·L-1）；全血细胞分析：未见明显异常；血气分析：酸碱度7.，二氧化碳分压30.4mmHg，氧分压.0mmHg，乳酸1.2mmol·L-1，碳酸氢根27mmol·L-1；生化检查：天冬氨酸氨基转移酶44U·L-1（AST\ALT1），血肌酐67μmol·L-1，尿素氮8.34mmol·L-1，直接胆红素14.00μmol·L-1，总胆红素，27.60μmol·L-1；超声心动：主动脉瓣及二尖瓣机械瓣置换，三尖瓣成形术后改变。主动脉瓣机械瓣瓣周漏，左心功能减低，右房增大（49mm×50mm），右室增大（横径34mm）。三尖瓣中度反流，EF37%。腹部超声：未见明显异常。
入院诊断：
中医诊断：心衰病，气虚痰阻证；
西医诊断：慢性心功能不全急性加重，心功能IVb级（NYHA分级）、风湿性心脏病、主动脉瓣及二尖瓣机械瓣置换术后、三尖瓣成形术后。
1.1药物治疗
患者入院后予口服华法林钠片1.5mg1次/日抗凝治疗（根据INR调整剂量，结果波动在2-2.5），盐酸贝那普利2.5mg（1/4片）1次/日抑制RAAS系统激活，改善心功能治疗。予盐酸曲美他嗪片20mg3次/日改善心肌能量代谢，螺内酯20mg1次/日口服、托拉塞米注射液20mg1次/日静点利尿减轻心脏负荷治疗，同时定期监测电解质情况。治疗11天后患者胸闷憋气症状较入院好转，夜间可平卧安睡，无咳嗽咳痰，无阵发性呼吸困难。查体：双肺未闻及干湿啰音，心尖部可闻及开瓣音，主动脉瓣听诊区可闻及金属音及舒张期杂音，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，双下肢无水肿。加用富马酸比索洛尔片1.25mg（1/4片）1次/日口服抑制心室重构、改善心功能治疗。
中医方面，该患者辨病属于"心衰病"范畴，结合中西医结合慢性心力衰竭治疗专家共识意见，辨证当属气虚痰浊证。患者以体力劳动为生，平素起居无节，以妄为常，日久则真气耗伤，气机不畅。气虚则津液不行，停聚而致痰湿水饮内生，痰饮水湿阻于心肺，心失所养，肺失宣降，发为“心衰病”。肺主一身之气，肺为贮痰之器，若肺气亏虚，则痰浊内阻，气机不畅，使肺气郁而不宣，则可见喘息气促、咳嗽咳痰、胸闷憋气；痰饮内阻，凌心射肺，故喘息不能卧；气虚，故见气短、乏力；肺气失宣，三焦不通，水液不行，痰湿水饮内生，且其性重浊，易趋于下位，则见肢体水肿；三焦气化不利，膀胱水液不行，则见尿少；结合患者舌质淡，苔白腻，脉沉等，四诊合参，辨证属气虚痰浊证。
中医治疗以补心益气，化痰泻肺为法，以*参15g、*芪15g、茯苓20g补心益气，瓜蒌10g、浙贝母10g、竹茹10g、桑白皮10g化痰泻肺，每日一剂，水煎ml口服，每日两次。4剂后患者憋气症状较前好转，尿量较前增多，体重较前减轻，白腻苔转为薄白苔，下肢水肿消失。但患者仍感乏力，常喜叹息，此为心气不足、肺气亏虚之象，故治疗应去化痰之品，辅以益气养阴、温阳化气之品，故原方去竹茹、浙贝母，加太子参30g、五味子10g、麦冬10g益气养阴，附子15g、桂枝15g、薤白10g温通心阳，每日一剂，水煎ml，口服两次。7剂后患者乏力感较前进一步好转，未见频繁叹息，嘱改为芪苈强心胶囊4粒每日三次口服长期维持治疗。
1.2心理评估
入院第1天患者胸闷、憋气等症状较为严重，夜间不能平卧入睡，且患者情绪不佳。入院评估匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）得分12分，评价睡眠质量为一般水平。请精神心理科会诊，焦虑自评量表（SAS）评分52分，抑郁自评量表（SDS）40分，考虑患者处于焦虑状态，请精神科对患者进行心理疏导及健康教育。同时对患者进行积极宣教（内容包括对疾病和康复的认识、长短期治疗方案、心理适应、并发症的告知与指导等）。通过合理情绪疗法改变患者的错误认知，从而消除其悲观情绪，使患者充分认识到目前疾病情况处于好转当中，通过积极治疗可以恢复到患者预期的生活状态。同时与患者积极沟通治疗方案的进行及调整情况，树立恢复信心，让患者有参与感，调动治疗的积极性和参与性。住院过程中，可感受到患者情绪逐渐好转，更加主动积极配合治疗。入院第11天，患者PSQI得分5分，评价等级睡眠质量很好。复测SAS量表得分45分，焦虑状态较前缓解，心理评估及治疗有效。
1.3营养处方
患者3年前行瓣膜置换术后进食量及食欲较术前有减少，3年内体重下降约5kg。入院前1周进食明显减少，进食后反复出现恶心、呕吐情况，每日进少量流食。入院时患者身高cm，体重（BW）45kg，体质指数（BMI）20，微型营养评估（MNA)记录得分20分，存在营养不良危险。入院第1-3天嘱患者低盐低脂清淡饮食（钠盐摄入2g/d），患者恶心呕吐情况逐渐好转，请营养科会诊制定个体化饮食方案，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物及微量元素均衡摄入，同时配合中药益气健脾治疗。住院期间干体重43kg。入院第11天，患者恶心呕吐情况已完全消失，可定时定量进餐，普通饮食，餐后无明显不适，MNA记录表得分26分，体重44kg，BMI19.5，离院时已形成稳定、个体化的饮食方案。出院2周后随访，患者体重46kg，BMI20.4，可规律进食，无恶心呕吐等不适。
1.4运动训练
患者入院后根据症状及各项测评，病情平稳（①运动前8小时内无新发或再发胸痛②心肌损伤标志物无进一步上升③静息时心力衰竭症状及体征无加重④运动前8小时内无心电图动态演变或心律失常发生）后制定个体化I期康复方案。参考美国运动医学方案，该患者肌力V级，肌张力正常，无肌肉萎缩。入院第1-3天：床上协助进餐、洗漱、排便，在协助下坐起（时间）20-30分钟/次，每日2-3次，患者能完成。患者憋气症状逐渐好转，病情稍稳定后进行床上四肢运动，床上八段锦，调息调神（见表1）。活动后心率增加20次/分。生活质量评估（BORG评分）12分（见表2）。
入院第4-7天：继续四肢运动，可自行至洗手间洗漱，累计步行-m/天。活动后心率增加20次/分。BORG评分7。进行八段锦学习，配合调息调神，2式/天，活动时间40分钟/天。活动后心率增加20次/分。BORG评分8分。
入院第7天，继续四肢运动及八段锦学习，累计步行m/天。活动后心率增加20次/分。BORG评分9分。患者无明显不适主诉，无憋气、恶心等症状，夜间可完全平卧，心功能评定（NYHA分级）为II级。进行6分钟步行试验，训练前患者无明显不适，测心率86次/分，血压/63mmHg。心电监测下进行，运动过程最高心率次/分，运动全程无明显不适。6分钟步行试验能够完成，全程m，评级II级。训练完成测心率96次/分，血压/51mmHg。训练结束后患者一般状况良好，稍感乏力，无明显不适。BORG评分12分。
入院第7-11天，继续四肢运动，累计步行-m/天。八段锦运动，调息调神，8式/次，2次/天。活动后心率增加10-13次/分。BORG评分10分。
入院第11天进行6分钟步行试验。试验前患者无明显不适，心率90次/分，血压/48mmHg，心电监测下进行，运动过程最高心率次/分，全程m，评级IV级。训练完成测心率次/分，血压/56mmHg。训练过程中患者一般状况良好，稍感乏力，无明显不适，Brog评分8分。
综合治疗11天后，患者胸闷憋气症状基本消失，乏力感较前明显减轻，正常进食无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，双下肢无水肿。双肺啰音消失，双下肢无水肿。复查B型钠酸肽（BNP），.00ng·L-1，较前下降。生化检查提示AST、ALT、DBIL、TBIL未见异常。复查超声心动：主动脉瓣及二尖瓣机械瓣置换，三尖瓣成形术后改变。主动脉瓣机械瓣瓣周漏，左心功能减低，右房增大（47mm×54mm），右室横径31mm。三尖瓣中度反流，EF49%。患者一般状态较入院明显好转，水肿等体征消失，饮食、睡眠等明显好转。复查BNP较前下降，超声心动图提示心室内径较前缩小，射血分数较前升高。
02
结果
03
讨论
心血管疾病每年正在10%-20%的趋势增长，心力衰竭是多种心血管疾病发展的终末阶段。研究提示，心脏康复可以降低改善患者症状、延缓疾病发展、降低死亡率及再住院率，同时可以改善患者运动耐量，提高患者的生存质量，控制医疗成本的支出等。中西医结合心脏康复治疗对于冠心病患者的症状改善及功能恢复也是毋庸置疑，临床治疗中通过对心力衰竭患者进行中西医结合康复治疗方案取得了有效成果。
风心病患者早期多无明显症状，中后期大多易发展成为联合瓣膜病，并伴发心力衰竭。本例报道是一例风湿性心脏病术后难治性终末期心力衰竭急性发作的治疗病例报道。风心病与冠心病的发病机制不同，其早期多合并有链球菌感染，且病程时间长，对心肌有较为广泛损害，故曾有学者认为有症状的瓣膜病是心脏康复的禁忌，年《中西医结合I期心脏康复共识》发布，而针对瓣膜病术后及抗凝治疗患者的心脏康复相关报道并不多见。故对于风心病的心脏康复，尤其是终末期阶段的康复治疗，无论在西医或者中西医结合领域都未见明确指南指导。风心病的根本治疗需要改善瓣膜情况，联合瓣膜病对心功能的影响也呈现复杂性和难治性，其手术效果及远期预后也比较单纯性瓣膜病差。而联合瓣膜病伴心功能不全急性发作可能进展迅速，甚至合并呼吸循环衰竭及肝肾功能损伤。目前国内有报道通过体外膜肺氧合（ECMO）联合血浆置换术（PE）或者进行心脏再同步化治疗（CRT）以改善心功能，提高射血分数，国外有报道通过基因治疗改善心力衰竭，但这些治疗总体来说难度大，费用高。
本例患者以慢性心功能不全急性加重为主症入院，结合症状体征及辅助检查，考虑为慢性心功能不全急性加重，心功能IV级（NYHA分级）。患者近期因心力衰竭反复加重入院，休息时症状仍间断发作，考虑为难治性终末期心力衰竭阶段，预后较差。结合患者外院治疗经验，考虑给予常规药物治疗病情可以控制，但离院后可能病情再次复发加重，第一阶段拟予I期心脏康复治疗改善患者心肺功能（参考冠心病运动康复危险分层。同时超声心动提示三尖瓣中度反流合并主动脉瓣瓣周漏，EF值降低，提示心脏泵血功能较差，患者存在恶性心律失常等急性心血管疾病风险，应在严密心电监测下进行运动），医院进一步干预瓣膜异常情况。在本例难治性心力衰竭康复治疗中，除了药物治疗、心理治疗、营养治疗外，运动治疗方案，尤其突出八段锦为主的中医运动治疗为特点。瓣膜病患者抗凝治疗不规范容易诱发血栓性疾病，通过有氧运动改变运动者本身纤溶系统的平衡，可以减少血栓性疾病的发生发展。通过本例患者的治疗可以总结出，对于合并联合瓣膜病的难治性终末期心力衰竭患者，通过进行科学、有效、安全的中西医结合心脏康复，可以改善症状，提高生活质量。同时可能进一步减少血栓类疾病的发生概率，值得选取更大样本病例进一步研究。
参考文献：略
作者：唐薇，姜红岩，耿敖，王彦辉，李瑞杰
单位：北京医院
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