前面，我们在医保审核规则中谈到，医保审核的第一部分即为“智能审核”既通过计算机系统对我们的出院病历进行审核，如果智能审核不能通过即会直接被“踢出局”根本就不会进入下一道审核流程“专家审核”。换句话说，被踢出局的病例将直接、全部拒付，对企业来说损失是巨大的。所谓智能审核的医院上报病历的首页进行各项审核，在病历首页中我们最容易出错的问题主要在于疾病诊断的选择（ICD-10），在此，熊大就与大家聊聊ICD-10与疾病诊断的选择。
（在出院病历的首页，请注意出院诊断中的各项填写）
ICD-10与疾病主要诊断的选择
一、ICD-10的概念
ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病分类方法，是疾病分类的国际统一标准。
●ICD是InternationallassificationofDiseases字头的缩写。
●-10代表国际疾病分类第十次修订本（简称ICD-10）。
二、ICD-10编码结构
ICD-10是用英文26个字母进行编码的。除字母U空白外，其余25个字母均被应用。字母U空白，用于新疾病或未知疾病的编码和特殊的临床研究编码。
ICD-10编码结构由英文字母加数字的方法表示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。
三、ICD分类的基本原则
根据疾病的重要程度分组。
如：B20-B24人类免疫缺陷病*病AIDS
■根据疾病的发生频率分组。
如：J21急性支气管炎
对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中。
四、ICD-10疾病诊断命名原则
按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原
则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。
●规范的疾病诊断名称应包括：
●病因+解剖部位+病理改变+临床表现
●如：结核性脑膜炎
结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）
ICD-10在医院等级评审（评价）方面的应用
一、ICD-10在医院等级评审（评价）方面的应用卫生部（年版）《医院等级评审（价）标准》中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）医院管理、医疗、信息等项指标。
●有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。
1《医院评审标准》医疗质量评价
对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。
1）急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22
2）充血性心力衰竭ICD-10:I50.0
3）脑出血和脑梗塞ICD-10:I60-I63
4）创伤性颅脑损伤ICD-10:S06
5）消化道出血（无并发症）ICD-10:K25-K28
伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2
6）累及身体多个部位的损伤ICD-10:T00-T07
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0，
J12-J18（不包括J17*）
8）慢性阻塞性肺疾病ICD-10:J44
9）糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD-10:E10-E14
10）结节性甲状腺肿ICD-10:E04
11)急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD-10:K35.0，K35.1
12)前列腺增生ICD-10:N40
13)肾功能衰竭ICD-10:N17-N19
14)败血症（成人）ICD-10:A40-A41
15)高血压病（成人）ICD-10:I10-I15
16)急性胰腺炎ICD-10:K85
17)恶性肿瘤术后化疗ICD-10:Z51.
18)恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10:Z51.、Z51.
2、手术治疗管理评价指标
对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数（按ICD-9-CM-3编码进行检查）。
1)髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.51-55
2)脊柱相关重点手术ICD-9-CM-3：03.0、01、
02、09，03.4-7，50、51、59，
81.00、01-08，81.30、31-39，
81.62-66，60、61-69
3)胰腺手术ICD9-CM-3：52.0-52.9
4)食管手术ICD9-CM-3：42.4-8
5)腹腔镜下胆囊切除术ICD9-CM-3：51.23、24
6)冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD9-CM-3：36.1
7)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3：36.06,36.07
8)颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-4
9)子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7
10)剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99
11)阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）
12)肾与前列腺相关手术ICD-9-CM-3：55.4-6，60.3-5
13)血管内修补术ICD-9-CM-3：39.71-74
3、手术并发症与病人安全指标
主要诊断ICD-10编码为.1或其他诊断编码为.1的患者。
●ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。
●主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。
●入院时，已经出现肺炎情况或编码为.3（主诊断为肺炎或.3或其他诊断为肺炎或.3，但在入院是已存在）的患者。
●主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM编码为.31的患者。
●主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM编码为.3或.62的患者等。
4、在合理使用抗菌药监控指标方面
评审细则按《抗菌药物临床应用指导原则》要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物”作为预防性抗菌药。
●如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指症的记录。
●对使用预防性抗菌药物的选择对象，
按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。
列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称如：
●子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹);
68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性);
ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性)l
●半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.
●甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全部切除术)l
●剖宫产ICD-9-CM-3:74.1
●腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0等。
（均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。
5、医院信息管理方面
●医院病案管理系统、医疗统计系统软件ICD-10和ICD-9-CM-3编码数据库是否规范。
●对出院病案是否采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码。
●有否患者疾病和手术检索系统（检查时一般进行交叉分类）。
二、ICD-10与临床路径
在卫生部制定的22个专业个病种《临床路径标准》第一诊断标准均按ICD-10
和ICD-9-CM-3进行选择的。
●如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断（ICD-10：I26./I26.）
不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断（ICD-9-CM-3：
36.06/36.07）
1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断（ICD-10：E10.2-E10.9）等。
三、ICD-10与单病种管理
单病种质量指标：
第一诊断按ICD-10和ICD-9-CM-3。
●如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
心力衰竭（ICD-10：I50）
脑梗死（ICD-10：I63）
髋关节置换术（ICD9-CM-.51-52）、
膝关节置换术（ICD9-CM-.54）
冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-.1）
四、科研与重点专科
■国家重点医学专项课题招标
●凡科研项目中涉及的疾病，均注明国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类
（ICD-9-CM-3）编码。
●对联合攻关的课题（多地区、多单位协作）均注明疾病和手术分类编码。保证科学性、可比性、可操作性。
■申报国家重点专科，开展的项目是按疾病编码填报。
五、论文与国际交流
v论文方面
●在国际刊物上或参加国际会议，投稿时必须注明国际疾病分类ICD-10和手术
操作分类ICD-9-CM-3编码，否则退稿。所以，医院各种疾病统计、病种平均住院日、病种平均费用、疾病顺位等的准确性，与医生在出院首页主要诊断的正确选择（第一诊断）非常重要。
●医院的医疗质量、病种管理、临床路径管理、科研、论文的质量等均与主要诊断的正确选择相关（临床论文85%源于病案统计与分析）。
●如何正确选择主要诊断（第一诊断），应按国际疾病分类主要疾病的选择原则进行。
实际工作中ICD的诊断选择案例
医院各种疾病统计、病种平均住院日、病种平均费用、疾病顺位等的准确性，与医生在出院首页主要诊断的正确选择（第一诊断）非常重要。医院的医疗质量、病种管理、临床路径管理、科研、论文的质量等均与主要诊断的正确选择相关（临床论文85%源于病案统计与分析）。
如何正确选择主要诊断（第一诊断），应按国际疾病分类主要疾病的选择原则进行。
本文中的蓝色字内容为编者针对实际工作的个人建议，仅供参考。
主要诊断的选择
定义：
患者在一次医疗过程中，当存在一种以上的疾病、损伤或其他情况时，选择其中一个诊断作为主要诊断。
ICD-10的分类轴心是：
病因+病理+临床表现+解剖部位
强烈优先分类章：15章（妊娠、分娩和产褥期）16章
一般优先分类章：1、2、5、16、17、19、22章
普通分类章：各身体系统章（解剖部位）
最后分类章：18,21章（当有明确病因时只能作为附加编码）
附加编码章：20章
对一份病历主要诊断的确定，一般情况下病案编码人员要尊重医生对主要诊断的指定，但是实际工作中，临床医师所写主要诊断尚未达到规范化要求，不符合病案统计的要求，这样就要求病案编码人员要根据主要诊断的选择原则予以修正。
?作用：
统计分类（形成疾病、手术谱）
医疗管理（合理用药、临床路径）
流行病学（疾病预防）
医疗付费（DRGs）
主要诊断选择的原则
?总则（三大原则）：
1.对患者健康危害最大
2.花费医疗精力最多
3.住院时间最长的疾病
对患者健康危害最大，也可以理解为影响病人生命的疾病，是病人所患疾病中最严重的疾病花费医疗精力最多，也就是耗费医疗资源最多的疾病，是本次住院的治疗的目的，比如病人住院主要是做了一个动脉支架置入手术，肯定消耗的医疗资源要多，那么他要做动脉支架手术的原因，例如某个血管狭窄就应该是主要诊断。住院时间最长，可以理解为治疗时间最长的疾病，其实这也是呼应了第一条原则，最严重的疾病肯定治疗时间最长。
1.对患者健康危害最大
例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。
应选择：急性前壁心肌梗死I21.0
2.花费医疗精力最多
此次住院的目的和主要治疗的疾病
例：膝骨性关节炎
股骨头坏死
住院行人工髋关节置换术
应选择：股骨头坏死M87.95
3.住院时间最长的疾病
治疗时间长的疾病
例：全身重度烧伤
肺炎
共住院天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈”
应选择：重度烧伤T29.3
?注意点：
三大原则的顺序不能颠倒
第一原则对患者健康危害最大为首
主要诊断选择的细则和方法
病因优先：
(1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因作为主要诊断。
例：高血压性心脏病
心律失常
应选择：高血压性心脏病I11.9
造成心律失常的病因是什么，是高心病，但是心律失常只是一般的临床表现，很多心血管疾病都会有心律失常的临床表现，它不是一种严重的临床表现。
(2)如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。
例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁正后壁心肌梗死
应选择：急性下壁正后壁心肌梗死I21.1
例2：冠心病
不稳定性心绞痛
应选择：不稳定性心绞痛I20.0
除了上面举的例子，还有急性冠脉综合征，非ST段抬高性心梗，ST段抬高性心梗，急性左心衰等等都是心血管疾病的重要临床表现，也应该作为主要诊断。
不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。与稳定性心绞痛相比,不稳定性心绞痛的疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可诱发，性质呈进行性(恶化型),大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死。
(3)不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断
例：呼吸循环衰竭
感染性休克
肺部感染
脑出血
应选择：脑出血I61.9
尤其是在死亡病例中，编码要注意，因为死亡病人最后都是呼吸心跳停止，呼吸循环衰竭死亡的，如果按照这个去统计，那么大家的死因都是一样的，就失去了统计的意义。
2.治疗的疾病优先：
对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病为主要诊断
例：急性胃肠炎（已治疗）
高血压性心脏病（未治疗）
应选择：急性胃肠炎A09.9
（通常一个慢性病病人，住院时医生普遍会把他的基础病写在诊断中，但是在治疗过程中往往只作为治疗方案考虑时参考的因素，而不予以治疗。
3.当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发······”类目时，选择“多发······”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及多发性损伤和后遗症编码。
例1：HIV病*同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤
应选择：合并编码
人类免疫缺陷病*病造成的分类于他处的多种疾病B22.7
B20-B24HIV病：分类轴心——按并发症主导词——人（类）
编码规则：由于HIV病人免疫系统受到严重损害，因此并发症常常不是单
一的并发症，
一般不分别编码
1.当存在同一类目中两个或两个以上亚目的情况时，编码到该类目的.7
2.当存在两个或两个以上类目的情况时，编码到B22.7
3.HIV感染前已存在的病分开编码，并只作为附加编码
例2：2型糖尿病
糖尿病性血管病变
糖尿病性神经病变入住内分泌科
应选择：2型糖尿病伴多个并发症E11.7
这个和上面几个例子是在同一个类目下所用的亚目不同，但也有多发这个意思，为什么我还要特别要指出是入住内分泌科呢，因为是指明了并发症中并没有哪一个更重，如果某个病人因为糖尿病合并肾病和其他的并发症，但是入住的是肾内科，治疗的也主要是糖尿病肾病，那么肯定应该以糖尿病肾病作为主要诊断。
4.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码
这里的合并编码主要指的是同一个类目下，有多发或是多个这样的亚目，按照编码规则要求编码必须要编到这个亚目中，这里强调的是必须！
例1：上消化道出血
十二指肠球部溃疡
应选择：十二指肠球部溃疡伴出血K26.4
例2：肾衰竭
高血压性肾病
应选择：高血压性肾病伴有肾衰竭I12.0
重点疾病中就有消化道出血，并且指定的编码范围包括了K25-K28里所有的溃疡伴出血，还包括了急性出血性胃炎K29.0，所以单纯的K92.2不能代表所有的消化道出血疾病。这里举例中同样是上消化道出血，可能你编了单纯的K92.2，DRGs的付费就和K26.4就不一样了。
例3：患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。
临床诊断：系统性红斑狼疮
狼疮性肺炎
舍格伦综合征
应选择：重叠综合征M35.1
系统性红斑狼疮累及肺炎M32.1+J99.1*
重叠综合征是指患者患有两种及两种以上结缔组织病。疾病分类时应以重叠综合征为主要诊断，这里我特别把狼疮性肺炎给单独编了一下，目的是让大家看一下如果只有一种结缔组织病，那么它的累及情况适宜用星剑号编码。
例4：患者右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术、远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。
临床诊断：肝细胞癌
胃腺癌
高血压
冠状动脉硬化
应选择：复合癌C97M/3
其实ICD-10中有还有很多合并编码，要求遵循合并编码的编码规则，例如：复合癌（都是原位癌，不是相邻部位，是独立的），我们可以复习一下肿瘤编码，
如果是交搭跨越的肿瘤编码，也就是肿瘤起源部位不明确，涉及2个或2个以上相邻部位的肿瘤称为交搭跨越肿瘤，编码时应区分3种情况：
1、同意类目，多个亚目的，分类与该类目的.8里
2、同一个系统，多个类目的，按照卷一的页的归属表来分类
3、跨系统的，分类于C76.8
复合癌的定义是独立的，多个部位的，原发性的肿瘤，才能称为复合癌。
5.疾病的特异性：当主要诊断只是一个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述时，选择后者。
疾病的特异性是指比较起来更精确的表述一个疾病，例如：临床医生同时写脑血管意外和脑出血，那么肯定是选择脑出血，因为它可以更精确的表述出疾病的情况。
例1：脑血管意外
糖尿病
高血压
脑出血
应选择：脑出血I61.9
例2：风湿性心脏病
二尖瓣狭窄伴关闭不全
高血压
应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全I05.2
6.后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患，后遗症可作为附加编码。
晚期效应（后遗症）：是指疾病本身已不存在，但残存着某些影响身体的情况的症状、体征。
一是特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病；
二是某些疾病情况在发病1年后的残留表现
注意：不是所有疾病都可以有晚期效应
后遗症的编码原则本身就是以临床表现为主要诊断，后遗症可作附加编码，只有当没有指出临床表现，可以用后遗症做主要诊断。
例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫
应选择：偏瘫G81.9
例2：陈旧性股骨骨折
骨折连接不正，入院行手术治疗
应选择：股骨骨折连接不正M84.05
偏瘫这个诊断在康复治疗时，其实这个诊断还不是很精确，在卷一的页，有偏瘫这个类目如何使用的注解：本条类目只有当报告的（完全性）（不完全性）偏瘫没有进一步的详细说明，或者被描述为陈旧性或长期性情况而且未指明原因时才能作为主要编码。
例3：患儿一年前免疫接种后脑炎所致轻度精神发育迟滞，本次因治疗精神发育迟滞入院。
临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症
轻度精神发育迟滞
应选择：轻度精神发育迟滞F70.9
7.对于疾病发展过程中的系列疾病诊断，应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。
基本编码规则（应编到最低级）慢性病急性发作：
先按索引（索引上有明确指明的编码，就按索引编）
如果索引中没有明确指明的编码，原则上就按急性
但是，在治疗过程中对于慢性或急性没有特异性治疗的，仍按慢性编码（例：慢性肾炎急性发作）
例1：慢性阑尾炎急性发作
应选择：急性阑尾炎K35.9
例2：慢性支气管炎
阻塞性肺气肿
慢性肺心病伴心力衰竭
应选择：慢性肺心病I27.9
例3：慢性支气管炎急性发作
阻塞性肺气肿
慢性肺心病
应选择：慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.1
这里的慢性阻塞性肺病急性加重就是在索引中明确指出其编码为J44.1
例4：慢性支气管炎
阻塞性肺气肿
肺部感染
应选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染J44.0
8.多处损伤的选择：
总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。
应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。
损伤的分类轴心是：
损伤的分类是多轴心分，损伤的部位是主分类轴心，损伤的类型是亚轴心，先是区域部位，后类型，再具体部位。是从头到脚先分的节比如S00-S09都是头部损伤，然后是按损伤类型分类目，浅表，开放，骨折，脱位，神经，血管，肌肉等等，然后再按该区域的具体部位分到亚目。最后再加上细目，也就是闭合性或开放性。
多处损伤的应用综合编码的原则，以19章的综合编码原则为主：尽可能采用多数编码原则逐个编码
1.同一身体区域的同种类型的损伤编码到类目的.7，
2.同一身体区域的不同种类型的损伤，编码到这一节最后一个类目的.7
3.不同身体区域的同种类型损伤，编码到T00-T05
4.多处的、未特指部位和类型的，编码到T07
(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱
例：中指骨折
拇指外伤累及伸肌腱
应选择：拇指外伤累及伸肌腱S66.2
(2)骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。
例：尺骨干骨折伴有贯通伤
应选择：尺骨干开放性骨折S52.21
这里要讲：为什么编码要到S52.21呢，是不是因为19章的细目不是选择性编码，必须要使用啊！
(3)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断
例：胸部穿刺伤伴有血气胸
应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口S27.21
同样的在这里我也把编码选到了细目，
0是不伴有开放性伤口，.1是伴有开放性伤口
主导词：血气胸)
(4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断
例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤
应选择：大脑挫裂伤S06.30
最早的ICD-9的分类规则就是骨折在前，内部损伤在后，ICD-10就把这个给改过来了。
(5)颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断
例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤
应选择：创伤性硬脑膜下出血S06.50
v颅内出血＞颅内损伤＞颅骨骨折＞开放性伤口和/或浅表性伤口
v内部损伤＞骨折＞开放性伤口和/或浅表性伤口
v内部损伤：动脉损伤＞神经损伤＞肌腱损伤
如果未特指为开放性或闭合性损伤，按照闭合性损伤吧！
9.妇产科主要诊断的选择：
(1)对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断；
例：妊娠高血压
心动过速
行会阴侧切缝合术
应选择：妊娠高血压O13
关于绝育
人工、自然流产伴绝育——流产
分娩伴绝育——分娩并发症
当患者是来做人工流产，或者本身已经自然流产了，同时又做了绝育手术，那么选择流产作为主要诊断，
当患者住院时由于要分娩了，分娩同时还做了绝育手术，例如
例1：早孕，行人流术后，再行输卵管结扎术
应选择：早期人工流产O04.9
例2：孕39周+1，孕2产2
轻度妊高症
行剖宫产术+输卵管结扎术
应选择：轻度妊高症O13
(3)当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因的则以操作指征为主要诊断。
例：孕38+2周
胎儿宫内窘迫
产程未开始，行剖宫产术
应选择：胎儿宫内窘迫O36.3
这里为什么要强调是产程未开始，行剖宫产术？
因为妊娠期的胎儿宫内窘迫O36.3
产程开始和分娩时发生的胎儿宫内窘迫应该分类到O68（产程和分分娩并发胎儿应激反应[窘迫]。
还有一个要注意的，就是新生儿还有一个胎儿宫内窘迫编码P20，也就是子宫内低氧症，这个在编产科编码的时候一定要注意，不要把围生期的编码编到了产科里，这个是一个要注意的地方。
围生期：妊娠22周-出生后7天
新生儿期：出生-28天
10.恶性肿瘤的主要编码选择细则
(1)原发肿瘤首次就诊，不论是否伴有转移，都选择原发肿瘤为主要诊断。（有上报肿瘤的需要）
例：右下肺叶小细胞癌伴脑转移
应选择：右下肺叶小细胞癌C34.3M/3
(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，首次就诊，选择继发性肿瘤为主要编码
例：脑转移癌
原发肿瘤部位不明，
应选择：脑继发性恶性肿瘤C79.3M/6
这里的肿瘤形态学编码为M/6，前面部分是组织学类型，后面是动态码，这里是继发性肿瘤，所以动态码为6
(3)原发恶性肿瘤非首次就诊，但继发的恶性肿瘤系首次就诊，选择继发性肿瘤（根据此次治疗的目的）
也就是说首次发现继发的恶性肿瘤，那么可以以继发的恶性肿瘤作为主要诊断
(4)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗
u首次就诊——按上述原则选择原发或继发肿瘤作为主要诊断；
u再次住院进行维持性治疗(包括了肿瘤手术后病人）——选择化疗或放疗的情况为主要诊断；
u化疗或放疗的病人在治疗期间死亡——选择肿瘤为主要诊断。
u例1：患者，男，0年2月因上腹胀痛4月，加重半月，门诊行胃镜考虑：“胃窦占位”而入院，入院经详细检查确诊为胃窦癌，行胃癌根治术，术后病理为低分化腺癌，侵及浆膜层，术后情况良好出院。
u临床诊断：胃窦癌
应选择：胃窦恶性肿瘤C16.3M/3
例2：该患者于0年4月入院行OFL方案化疗，化疗过程顺利，出院时情况平稳。
临床诊断：胃癌术后
应选择：恶性肿瘤术后行化学疗程Z51.1
例3：该患者于0年7月入院继续行OFL方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗程。
临床诊断：胃癌术后
骨转移癌
这是首次发现腰椎转移，所以应该选择继发肿瘤
例4：该患者于0年9月入院行常规检查，未做治疗。
临床诊断：胃癌术后骨转移
应选择：恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查Z08.7
例5：该患者于0年12月因2周来出现进食后呕吐，纳差，乏力入院，行上腹部CT，发现肝转移，入院15天后因全身营养状况差，恶病质状态，最终全身多器官衰竭导致死亡。
临床诊断：胃癌术后
骨转移、肝转移
应选择：胃窦恶性肿瘤C16.3M/3
这里我们总结一下，肿瘤的编码，不管是原发还是继发，或是复发癌，只要是首次入院，都应选择编肿瘤码，死亡肿瘤病人应选择原发癌为主要诊断，其他的非首次入院的，需根据住院治疗的目的来进行编码，这也是符合总原则的第二条，花费医疗资源最多的。这里还要提出复发癌，要指出的是原发癌应是姑息性切除保留了部分组织，才可能有复发癌，如果原来已经做过该器官的全切术或是根治性切除术，一般不可能在原来的部位复发，有的话应该多为转移癌或是新发肿瘤。或是做得是化疗或是放疗有明确效果之后又复发了，按照编码规则应该是按原发癌来编码。
11.多专业治疗的患者，应打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须遵照主要诊断选择原则选择
例：面骨多发性骨折
重型内开放性颅脑损伤
面部多发性软组织挫裂伤
由神经外科转入口腔科出院，行下颌骨切开复位术
应选择：重型内开放性颅脑损伤S06.20
按照前面我们所说的多发损伤的选择细则来看，肯定应该是选择对生命威胁最大的疾病为主要诊断，这几个诊断中肯定应该是重型内开放性颅脑损伤最重，颅脑损伤分为开放性和闭合性损伤。依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤(opencraniocerebralinjury)和闭合性颅脑损伤(closedcraniocerebralinjury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。所以细目编的是0，这个病人首先是在神经外科进行治疗的，当治疗到对患者已经没有什么生命危险时，转入口腔科进行面骨的切开复位术，应用总原则的第一条，是不是应该选择重型内开放性颅脑损伤
12.当患者由于某些症状、体征或异常的检查结果住院的，到治疗结束时仍未能确诊的，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
例：糖耐量降低
应选择：糖耐量异常R73.0
症状体征编码为最后分类章，除非除此诊断外，没有其他任何诊断了，才可以编码到此章节
13.疑似诊断住院编码的选择
(1)只有一个疑似诊断，且出院时仍未确诊的，要按肯定诊断编码，而且作为主要诊断。
例：急性胆囊炎？
应选择：急性胆囊炎K81.0
因为其治疗过程也是比照确诊诊断来做的。
(2)经检查后已确认排除的疑似诊断要分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）
例：肺结核？（入院检查后排除）
应选择：可疑结核病的观察Z03.0
必须是只有一个诊断才可以作为主要诊断，但临床医生通常不会在首页中注明这是排除还是未排除。
(3)当某个症状或体征后，跟随一个或多个疑似诊断时，这个症状或体征可以作为主要诊断。
例：食欲不振
肝炎？
心因性？
应选择：食欲不振R63.0
14.对于“……术后”的主要诊断选择，以本次住院治疗的目的为主要诊断。
例1：结肠切除术后
入院行关闭结肠造瘘口手术
应选择：关闭结肠造瘘口Z43.3
Z43对人工造口的维护，包括闭合、探子或探条的导入、造口的重新形成、去除导管、清洗
总结：主要诊断选择的顺序
u危及生命的疾病优先
u治疗情况优先
u病因优先
u急性疾病优先
u特异性情况优先
对于主要诊断的选择和ICD-10编码来说，想要选的很准确，必须要学会如何去看病历，要能看懂病历里的内容，如果没有一定的医学基础知识，可能大家会觉得要去看一份病历很难，但是世上无难事，只怕有心人，当你看得多了，自然也就了解的多了，关于肿瘤形态学的编码，还可以和病理科多多沟通，这样不是既增进了感情，还可以开阔知识面，又保证了编码的准确性，可以一举多得。所以想要提高病案统计人员自身的地位，就必须要付出努力才行。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇