风湿性二尖瓣关闭不全

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TUhjnbcbe - 2020/10/29 20:32:00
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导读:

记得许文忠老师讲中医有“三冷”,侯氏黑散吃冷饭,小活络丹吃冷酒,鸡鸣散吃冷药。今天的文章是宋孝志老先生用鸡鸣散治疗风湿性心脏病的经验之谈。文章刊自年的《中国农村医学》杂志,医院的王玉芬、刘小北、李小林三位大夫。陈修园《时方歌括》说“鸡鸣散是绝奇方”,确实不同凡响,我们看原文。

鸡鸣散出自《朱氏集验方》,先贤用其治疗风湿寒凝,壅滞经络所致的足胫肿重无力,麻木冷痛,恶寒发热或寒逆上冲,胸闷泛恶;足胫疼痛不可忍,筋脉挛急,下肢浮肿之湿脚气证。宋老据此方行气降浊,宣化寒湿之功,将其用于治疗风湿性心脏病引起的慢性心力衰竭,临床每每起效。现将临床经验整理如下。

一、对风湿性心脏病证治的认识

风湿性心脏病所致的慢性心力衰竭,从中医证候学的角度归纳其临床症状主要为:心悸,咳喘不能平卧,口唇青紫,手足逆冷,泛恶,尿少,双足胫浮肿,舌胖质黯,苔白水滑或白腻,脉结代或虚弱无力。属“心悸”、“胸痹”、“水肿”的范畴。宋老认为:其发病以外感风寒湿邪,客闭经脉,寒湿凝结,痹阻心阳或内伤劳倦情志,心脾两虚,寒自内生,胸阳不振为病因;以阳微阴弦,无力鼓舞气血,心肺瘀滞为病理基础;以肺失宣肃,脾阳困遏,肾失气化,湿浊上逆,欺凌心肺为病理改变。本病发生的关键是寒湿作祟。由寒湿所派生的症状如:心悸胸闷,咳喘不能平卧,泛恶,足胫浮肿,四末逆冷等,与古人所述湿脚气证相比,大有相通之处。如《景岳全书·脚气篇》云:“因湿邪留滯中焦,壅阻气机,经络不通,致足胫肿或痛,甚至可连及指节,常伴有蒸蒸发热,或洒洒恶寒,严重者气上冲心而发闷乱,危急欲绝”。临床上风湿性心脏病心力衰竭是一个危重的病证。因病情反复发作,体质虚弱;中医病理变化多为虛实错杂,寒热互见;临床证候演变也常系于毫厘之间。因此,宋老临床应用鸡鸣散治疗本病认证十分严谨。当临床具备以下3个要素时,方可用此方治疗:①心肺瘀滞,口唇青紫,心悸,咳唾白沫;②脾肾阳虚,寒湿泛滥,足胫浮肿;③水寒上冲,喘促不得卧,呕恶,烦闷窒胸,舌胖苔白水滑,脉结代或虚弱无力。

二、对鸡鸣散组方的分析

宋老应用鸡鸣散,以槟榔为主药,取其辛,宣利五脏;取其苦,降气除滞;取其温,行气化水。紫苏为辅药,凭其辛温以散风除湿,行气利血。吴茱萸温经止痛,泄浊降逆,通利下焦。对此药应用以超量见长,药量常用12克左右,破吴茱萸有*之戒。宋老认为:病之所用是谓药,病之不用即为*,只要对症,则可以*攻*,非*而病不去。陈皮开中焦之壅滞,理气和胃。桔梗宣开上焦,以畅通气机,使气化则湿化。木瓜祛湿舒筋,以酸柔肝。生姜宣散寒湿之邪。当风湿性心脏病心力衰竭表现为寒湿壅滞,寒气上冲心肺的证候时,鸡鸣散之上行宣散,下行导滞,疏中除壅作用,一可通畅三焦,开泄水道,逐三阴经阴寒之气;二可健脾和胃,行气除胀,三可疏利气血,振奋心阳。现代药理研究发现:槟榔、紫苏、陈皮等可作用于胃肠平滑肌,促进胃液分泌,加速胃肠排空,改善胃肠瘀血,从而减轻心脏负荷,部分地缓解心力衰竭的症状。.

三、根据病情加减应用鸡鸣散

宋老临证又常根据病情之轻重,合并症状之不同化裁如下:1.复感外邪

发热,恶寒,心悸,双下肢浮肿,足膝发凉,舌淡苔白,脉浮数或结代者,加桂枝、防风、炙甘草祛风和营;若低热,关节烦痛,舌苔白腻,脉紧或结代者,加羌活、萆薢逐风胜湿,舒筋利痹。2.痰热瘀阻

咳嗽,吐*痰,喘促,动则喘而汗出,夜不能卧,胸中窒闷,双下肢浮肿,舌红苔*腻,脉数或结代者,加*芩、半夏、栝蒌、生苡仁以清肺化痰。

3.血瘀心肺

口唇青紫,颜面晦黯如锈,手足指趾青紫逆冷,痰中带血,喘憋不安,舌黯有瘀斑,脉沉涩或结代者,加益母草、丹参、桃仁、红花、茜草以活血化瘀,通畅血脉。4.心阳衰惫

心悸,汗出而喘,咳吐涎沫,腰以下浮肿,四末厥冷,舌胖苔水滑,脉微细欲绝,或三五不调者,加人参、附子、浮小麦以回阳救逆,敛津固脱。

四、鸡鸣散的服药时间

宋老还十分强调鸡鸣散的服药时间,据其多年的临床观察认为,应遵古人鸡鸣时分服药的古训。我等许多后来者常忽略了这一点,殊不知此病,病在心,与肺、脾、肾相关,是阴经所主,阴寒凝重,肃杀阳气。鸡鸣时分当为阴至之末,阳至之初,病体阴邪亟盛,阳气难以升发续接。此时服用鸡鸣散可助机体驱散阴霾,启发阳气,使阴阳之气相接,药力又可乘阳气上升之势温化水湿,祛寒于外。故此可达事半功倍的效果。宋老认为,服药的方法也直接影响药物的疗效。因鸡鸣散多辛散之品,药性温峻,若以热服遇阴寒之极必相搏斥,而冷服方可能以冷近阴,致药物发挥更大的作用。所以临床主张病人将此药冷服。对于呕恶,心中逆乱、阴寒之气上冲者,则令其慢慢呷服,半小时内服完,免遇上冲之气而引发呕吐。

五、典型病例介绍[例1]刘某某,男,65岁。病历号:。初诊日期:年2月14日。主诉:心悸、喘憋25年,咳嗽,双下肢浮肿2周。

现病史:年夏日感冒后心悸,胸闷,咳嗽旷日不愈,诊断为“风湿性心脏病,肺部感染”,经治疗后好转。年春因“肺部感染"、咳喘、吐*痰、尿少,双下肢浮肿,诊断“风湿性心脏病,心力衰竭”。自此,每日口服地高辛0.25毫克。本次发作因两周前洗浴后即感恶寒、发热、咳喘、呕恶、尿少,经抗感染治疗发热已退,但心悸、咳喘不愈,双胫浮肿日剧前来求治。查体:精神萎靡,面色晦滞无华,唇甲紫绀,语音低弱,气短不得续,两肺散在干湿啰音,心尖部可闻III级以上双期杂音。心率96次/分,心律绝对不齐,强弱不等。腹软,肝于肋下2厘米处可及,触痛(±)。双下肢可凹性浮肿,舌暗,苔薄腻,脉结代。心电图示:心房纤颤。综合以上,宋老认为证属:阳虚饮伏,复感外邪,阴寒上冲心肺,血脉瘀滞。诊为“水肿”。治以宣散寒邪、益气活血。处方:苏叶12克,炙甘草6克,槟榔12克,陈皮6克,桔梗12克,木瓜6克,*参12克,桃仁6克,生姜6克,7剂。二诊:尿量增多,腹胀碱轻,矢气多,双下肢浮肿、沉重无力明显减轻(地高辛用量未变),唯夜间常有足膝抽挚样疼痛。查见双下肢皮肤松皱,胫前仍有轻度浮肿,虑其三焦水道通畅,湿浊已得宣降,但阳气尚不充沛,故加温阳化气之桂枝6克,7剂。三诊:双下肢肿胀尽退。病人自述:几年来心衰反复发作,唯本次发病未服利尿之西药。亦无口疮发生(既往服利尿药后即发口腔溃疡)。宋老认为,虽症大转,但因阳虚,水不化气,宿疾犹在,方中加*芪15克,丹参15克,益气扶阳,活血畅机,以图再功。

[例2]魏某某,女,62岁。初诊日期:年11月29日。主诉:咳喘,下肢浮肿反复发作15年,加重2周。

现病史:自述患风湿性心脏病,二尖瓣狭窄合并闭锁不全、心力衰竭15年。一直服用地高辛每日0.25毫克以维持心功能。但仍因外感等经常诱发喘憋及双下肢浮肿。半月前因家中生火炉取曖,而诱发咳嗽,伴发热,恶寒,吐*痰。心中烦热,动则喘甚,夜间多有憋醒,继之不能平卧。自行服用抗生素,并将地高辛每隔日加服0.毫克及双氢克尿噻每日50毫克,症状仍无明显好转。查体:二尖瓣面容,呼吸困难,两肺底可闻及细小湿啰音,心率98次/分,心律绝对不齐,心尖部可闻及III级双期杂音。肝于肋下可及,质中等硬,双下肢浮肿,舌体瘦,舌质红,苔少,脉结代而数。宋老辨证为:邪蓄三阴经,寒湿壅滞,阴寒凝重,克戕阳气,脾气不固,感邪闭肺,痰阻化热,为虚实寒热错杂。治以宣气化痰,降浊除壅。处方:苏叶10克,桔梗10克,吴茱萸10克,槟榔10克,木瓜10克,陈皮10克,*芩10克,栝蒌20克,3剂。二诊:自诉服药后咳痰清爽,大便通畅,夜间入睡后仍常有憋醒,因口干、舌面疼痛已停用双氢克尿噻。舌红少苔。方中加生苡仁30克,枳实10克,7剂。

三诊:口干,心中烦热好转,尿量近日增加,双腿浮肿减轻。自觉走路时轻松。方中去*芩加西洋参益气补心,7剂。四诊:舌面疼痛减轻,咳嗽基本消失,活动后心悸好转,双下肢下午略有肿胀。查心率88次/分,律不齐,两肺呼吸音清晰。舌红,苔薄,脉结代。方中去吴茱萸加百合20克护养肺胃,4剂。五诊:偶有咽痒而咳,舌痛消失,已能做轻微的家务劳动。易方炙甘草汤以调整气血。炙甘草12克,*参12克,桂枝6克,麦冬12克,杏仁10克,生熟地各9克,麻仁9克,生姜3克,大枣6枚以益气复脉收功。

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