十四、心力衰竭（二）（投票在后面）
1、NX关于舒张性心力衰竭的治疗原则，下列提法中，正确的有
A．积极控制心动过速，增加心室充盈
B．尽量降低心脏后负荷，增加心排血量
C．应用ACEI、钙拮抗剂，逆转左室肥厚
D．合用适量的地高辛可提高治疗效果
2、N60A男,60岁，因一年反复夜间阵发性呼吸困难，2个月心悸、气短、不能平卧、尿少、下肢水肿来院，三年前患广泛前壁心肌梗死。入院查体:T36.7℃、P67次/分、BP/65mmHg，半卧位、颈静脉充盈、双肺底闻及湿罗音，心界扩大，心律不整，心率98次/分，心音强弱不等，肝肋下2cm，双下肢凹陷性水肿（++）,该治疗不宜选用的药物
A.洋地*
B.华法林
C.β受体拮抗剂
D.血管紧张素转化酶抑制剂
3、N61A患者,男、58岁，因疲劳后突发心悸，呼吸困难，咳嗽、咳泡沫血痰而来院就诊，既往高血压病、心肌梗死史，查体：HP90/60mlHg，端坐位，喘息状。口唇发绀。双肺布满中小水泡音，心率次/分，心音听不清，下列急症处理不正确的是
A、高流量吸氧
B、选用中枢交感神经抑制剂
C、服用短效β受体抑制剂
D、应用外周动静脉血管扩张剂
4、NA男性，60岁，因3年来渐进性加重的活动后心悸、气短，无心前区疼痛，半年来不能平卧，伴下肢浮肿、腹胀、尿少来诊，30年前曾有血压高，未治疗。无关节痛史，吸烟40年。查体：血压/90mmHg，半卧位，颈静脉明显充盈，测肺底均可闻水泡音，心界明显向左扩大，心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，心律整，心率次/分，S1减弱，肝肋下2.0cm,肝颈反流征(+)，双下肢水肿(+)。根据上述临床资料分析，可基本排除的诊断是
A，风湿性心脏瓣膜病
B．冠心病
C．高血压病
D．扩张型心肌病
5、NA（题干同上）为鉴别其他三种疾病，结合患者病情，下列哪项无创性检查意义最大？
A．胸部X线平片
B．超声心动图
C．动态心电图
D．核素动静态心肌显像
解析
1、[答案]AC
舒张性心力衰竭左室充盈压增高，舒张期充盈量减少，心搏出量减少。心动过速时，舒张期相对缩短，左室充盈量减少，故应控制心动过速，增加心室充盈(A对)。舒张性心力衰竭的治疗中ACEI/ARB有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压性心脏病及冠心病(C对)。舒张性心力衰竭的治疗原则应该为降低心脏前负荷，而不是后负荷。尽量降低心脏后负荷，增加心排血量(B错)为收缩性心力衰竭的治疗原则之一；在舒张性心力衰竭，若肺淤血症状明显，可小剂量应用静脉扩张剂减少静脉回流，须注意不可使左室充盈量及心排出量明显下降。地高辛等正性肌力药物在无收缩功能障碍的情况下应禁用(D错).否则可加剧舒张功能障碍，导致肺淤血加重。
2、[答案]C
患者现心力衰竭急性期，伴有体液潴留，不可使用β受体阻滞剂(拮抗剂)(C错，为本题正确答案).心脏负性作用会加重心衰。应用洋地*(A对)可增加心肌收缩力，并降低心室率，从而提高心功能。老年男性患者，广泛前璧心肌梗死病史(提示心功能有减退)，出现夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿罗音（为左心衰的典型征象)、颈静脉充盈、肝脏肿大、下肢凹陷性水肿(为右心衰体循环淤血征象).且脉率心率，心音强弱不等(为心房颤动的典型征象)。该患者房颤，目前CHADS2-VASc1分，应使用华法林抗凝药物(B对)。早期大量应用血管紧张素转化酶抑制剂(D对)可延缓甚至逆转心室重塑，提高患者的远期预后。
3、[答案]C
根据患者的临床表现突发心悸、呼吸困难，咳嗽，咳泡沫血痰，血压降低，满肺水泡音，心律增快，心音不清，初步诊断为急性左心衰竭。β受体抑制剂(C错，为本题正确答案)可用于慢性心力衰竭的治疗，且必须在心衰情况稳定、无体液潴留的情况下使用，不能用于急性心衰的治疗。高流量吸氧(A对)有助于提高血氧饱和度，缓解呼吸困难。选用中枢交感神经抑制剂(B对)可反射性降低外周静脉和小动脉张力，降低心脏前后负荷。应用外周动静脉血管扩张剂(D对)亦可以降低心脏前后负荷，改善心功能。
4、[答案]A
患者颈静脉明显充盈，肝颈反流征(+)，双下肢水肿(+)(为典型右心衰竭体循环淤血征象)，测肺底均可闻水泡音(为典型左心衰肺淤血水肿征象)，可诊断为全心衰竭。冠心病、高血压可发展至全心衰竭，患者既往有血压高、吸烟等危险因素，因此冠心病、高血压不能排除(BC错)。患者为老年男性，起病缓慢、心脏扩大，因此扩张型心肌病也不能排除(D错)。风湿性心瓣膜病最常见的病理改变为二尖瓣狭窄，表现为心尖部舒张期隆隆样杂音;该患者心尖部并无舒张期杂音，仅可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，考虑由相对性二尖瓣瓣膜关闭不全引起，因此风湿性心脏瓣膜病的可能性最小(A对)。
5、[答案]B
超声心动图可显示心脏的形态结构、功能，是鉴别高血压性心肌病、冠心病和扩张型心肌病最有意义的无创检查方法(B对)。动态心电图无法反映心脏结构变化，因此没有鉴别意义(C错)。由于患者已有心衰，故不能行核素动静态心肌显像(D错)。胸部X线平片仅从心脏形态学角度辅助诊断(A错)，而无法显示心脏内部结构的变化，因此诊断价值远远小于超声心动图。
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