十九、高血压（投票在后面）
1、N47A男性，58岁，因活动后心悸，胸闷，气短半年来院，15年前发现血压高，未经系统治疗。吸烟30年。父亲40岁时死于心肌梗死。查体：P82次/分，BP/70mmHg，肺部（-），心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。超声心动图示左心房扩大，心室壁增厚，二尖瓣瓣尖稍增厚，室壁运动正常。该患者首先考虑的是
A.扩张型心肌病
B.风湿性心瓣膜病
C.高血压心脏病
D.冠状动脉性心脏病
2、N48A男性，72岁。患有高血压20年，糖尿病15年，近2年来活动能力明显下降，上2层楼即感气短。查体:双肺底可闻及湿啰音，心率78次/分，下肢无水肿。HbA1c为7.8%，NT-proBNPpg/ml，eGFR48ml/min·1.73㎡。该患者血压控制的目标值应为
A./90mmHg
B./90mmHg
C./90mmHg
D./80mmHg
3、N61A有关高血压急症治疗原则，不正确的是
A.使用静脉制剂快速降压
B.60分钟内降压幅度不超过25％
C.2-6小时内将血压降至正常水平
D.无临床症状及靶器官损害证据者，可采取口服降压治疗
4、NB高血压病并发2型糖尿病患者首选的药物是
A.血管紧张素转换酶抑制剂
B.钙通道阻滞剂
C.β受体阻滞剂
D.噻嗪类利尿剂
5、NX利尿剂作为治疗高血压病的药物，下列提法不正确的有
A．过度肥胖患者禁用
B．不适用于老年患者
C．伴发心力衰竭者可选用
D．主要适用于高血压病3级患者
解析
1、[答案]C
58岁男性患者，父亲40岁时死于心肌梗死（遗传因素），活动后心悸，胸闷，气短半年（心功能代偿失调可有靶器官损害症状），高血压15年，未经系统治疗（高血压病史），查体P82次/分（正常人心率范围60～次/分），BP/70mmHg（90mmHg≤正常收缩压mmHg，60mmHg≤正常舒张压89mmHg，1级高血压），肺部（—），心界向左下扩大，可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，超声心动见左心房扩大，左室壁增厚，二尖瓣稍厚，室壁运动正常（高血压心脏病心肺表现），根据患者个人史、临床表现和体征、影像学表现，该患者首先考虑高血压心脏病（C对），患者早期可无明显临床症状，在高血压起病数年至十余年之后，会出现临床心功能不全症状，在心功能代偿期，除偶感心悸，其他心脏方面症状可不明显，代偿功能失调时，则可出现左心衰症状，如阵发性夜间呼吸困难，劳累后气喘、心悸、咳嗽等，心脏增大后，查体可见心界向左、向下扩大，心尖抬举样搏动，心尖区可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音，是左心室扩大导致相对性二尖瓣关闭不全或二尖瓣乳头功能失调导致，可有第四心音。扩张型心肌病（A错）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心率失常、血栓栓塞及猝死，疾病终末期可表现为持续顽固性低血压，主要体征为心界扩大，听诊心音减弱，常可闻及第三或第四心音，超声心动示室壁活动普遍减弱，心肌收缩功能下降，可见二、三尖瓣反流。风湿性心脏病（RHD）在典型症状出现前1～6周常有咽喉炎或扁桃体炎等A组β溶血性链球菌感染表现，风湿性心瓣膜病（B错）病变主要累及二尖瓣，有时心尖区可闻及高调、收缩期吹风样杂音后短促低调舒张中期杂音，可伴有发热、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。冠状动脉性心脏病（D错）是冠状动脉粥样硬化所致，根据冠状动脉的病变部位、供血范围、血管堵塞程度以及心肌供血不足的发展速度不同，可有不同的临床特点，分为慢性稳定性心绞痛和急性冠状动脉综合征两大类。
2、[答案]D
72岁老年男性患者，高血压糖尿病病史，日常活动能力下降，上两层楼气喘，双肺低可闻及湿啰音，下肢无水肿（心功能NYHAⅢ级，慢性左心衰），糖化血红蛋白（正常值3%～6%升高），NT-proBNPpg/ml（＞pg/ml，升高，提示心衰），eGFR48ml/min·1.73㎡（＜60ml/min·1.73㎡，提示肾功能不全），根据患者病史，该患者为糖尿病、肾功能不全、心力衰竭的高血压患者，此时血压控制目标位＜/80mmHg（D对）。小于/90mmHg（B错）为一般高血压病人的控制目标值。
3、[答案]C
高血压急症时应及时正确处理过高的血压，尽快缓解病情，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。其治疗原则包括以下几点：①及时降低血压：选用适宜有效的降压药静脉滴注给药（A对），同时监测血压。②控制性降压：初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制目标为平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的25％（B对），在随后2～6小时内将血压控制至较安全的水平，一般为/mmHg左右（C错，为本题正确答案）；如果可耐受，临床情况稳定，在随后24～48小时逐步降至正常水平；③合理选择降压药物。尽量选择起效迅速、作用时间短、不良反应小，且降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量的药物；④注意避免选用部分不适宜的降压药如利血平，治疗早期亦不适宜使用强利尿药。高血压急症不伴严重临床症状及进行性靶器官损害时称为高血压亚急症，可采取口服降压治疗（D对），在24～48小时内降低血压即可。
4、[答案]A
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（A对）可增加高血压及糖尿病患者对胰岛素的敏感性，并能减少残存肾小球的高灌注、高滤过，减轻蛋白尿，可有效减轻或延缓糖尿病肾病的进展，因此高血压合并2型糖尿病首选血管紧张素转换酶抑制剂。钙通道阻滞剂（B错）为变异型心绞痛的首选药物。β受体阻滞剂（C错），可增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，因此不能作为高血压合并2型糖尿病首选。噻嗪类利尿剂（D错）适用于轻、中度高血压患者，对单纯收缩期高血压，盐敏感性高血压治疗效果好。
5、[答案]ABD
利尿剂适用于轻、中度高血压（D错，为本题正确答案），对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖（A错，为本题正确答案）或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压（B错，为本题正确答案）有较强的降压效应，通过排钠排水减轻心脏容量负荷，减轻水肿。主要通过排钠排水降低血容量及心输出量发挥降压作用，长期应用可降低血管阻力。高血压伴发心力衰竭时可应用利尿剂控制体内体液潴留，减轻水肿，也可起到降压效果（C对）。
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