湖北白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4692533.html一、病因1．感染因素，尤其认为微小病*B19、风疹病*、EB病*等与JRA发病高度相关。2．遗传因素，具有HLA-DR、DR8和DR5和DR4位点者是JRA的易发病人群。3．许多证据证实JRA为自身免疫性疾病(1)部分病儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子（RF，抗变性IgG抗体）和抗核抗体(ANA)等自身抗体。(2)关节滑膜液中有IgG包涵体和类风湿因子的吞噬细胞（类风湿性关节炎细胞，RAC）。(3)多数病儿的血清IgG、IgM和IgA上升。(4)外周血CD4+T细胞克隆扩增。(5)血清炎症性细胞因子明显增高。4．引发自身免疫损伤的可能机制为(1)微生物中的某些抗原成分与人体自身抗原有相似结构，如热休克蛋白可作为超抗原，直接与具有特殊可变区β链结构的T细胞受体(TCR)结合而激活T细胞。(2)感染改变自身抗原或导致隐蔽抗原释放而破坏了自身免疫耐受。(3)自身组织变性成分（内源性抗原）如变性IgG或变性的胶原蛋白，也可作为抗原引发针对自身组织成分的免疫反应。二、分类及临床表现（一）全身型关节炎1．任何年龄皆可发病，但大部分起病于5岁以前。2．发热呈弛张高热，每天体温波动在3CC-4VC,之间。3．皮疹特点为随体温升降而出现或消退。4．关节症状主要是关节痛或关节炎，发生率在80%以上，为多关节炎或少关节炎，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。5．每日发热，至少2周以上，伴有关节炎，同时伴随以下(1)一(5)项中的一项或更多症状。(1)短暂的、非固定的红斑样皮疹。(2)淋巴结肿大。(3)肝脾大。(4)浆膜炎：如胸膜炎及心包炎。(5)应排除下列情况。①银屑病患者。②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿。③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）。④两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。（二）多关节型，类风湿因子阴性1．发热最初6个月5个关节受累。2．，任何年龄都可起病，但起病有两个高峰，即1-3岁和8-10岁。3．女孩多见。4．受累关节≥5个，多为对称性。5．大小关节均可受累。6．颞颌关节受累时可致张口困难，小颌畸形。7．类风湿因子阴性。8．应排除下列情况。(1)银屑病患者。(2)8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿。(3)家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎）。(4)两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。(5)全身型JRA。（三）多关节型，类风湿因子阳性1．发热最初6个月5个关节受累，类风湿因子阳性。2．以女孩多见。3．多于儿童后期起病，本型临床表现基本上与成人RA相同。4．关节症状较类风湿阴性组为重，后期可侵犯髋关节，最终约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。5．除关节炎表现外，可出现类风湿结节。6．排除下列情况。(1)银屑病患者。(2)8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿。(3)家族史中一级亲属有HIA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎）。(4)全身型JRA。（四）少关节型1．发病最初6个月1-4个关节受累。2．女孩多见，起病多在5岁以前。3．多为大关节受累，膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。4．虽然关节炎反复发作，但很少致残。5.20%-30%患儿发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍，甚至失明。6．疾病又分两个亚型。(1)持续性少关节型JRA:整个疾病过程中关节受累均在4个以下。(2)扩展型少关节型JRA:在疾病发病后6个月发展成关节受累≥5个，约20%患儿有此情况。7．应排除下列情况。(1)银屑病患者。(2)8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿。(3)家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎）。(4)两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。(5)全身型JRA。（五）与附着点炎症相关的关节炎(ERA)1．以男孩多见，多于8岁以上起病。2．四肢关节炎常为首发症状，但以下肢大关节如髋、膝、踝关节受累为多见，表现为肿、痛和活动受限。3．骶髂关节病变可于病初发生，但多数于起病数月至数年后才出现。4．典型症状为下腰部疼痛，初为间歇性，数月或数年后转为持续性，疼痛可放射至臀部，甚至大腿。5．直接按压骶髂关节时有压痛。6．在儿童常常只有骶髂关节炎的X线改变，而无症状和体征j7．还可有反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛，这是由于跟腱及足底筋膜与跟骨附着处炎症所致。8．HLA-B27阳性者占90%，多有家族史。9．关节炎合并附着点炎或关节炎或附着点炎症，伴有以下情况中至少2项。(l)骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎。(2)HLA-B27阳性。(3)8岁以上的男性患儿。(4)家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎）。10.应排除下列情况。(l)银屑病患者。(2)两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。(3)全身型JRA。（六）银屑病性关节炎1．儿童时期罕见。2．发病以女性占多数。3．女与男之比为2.5:1。4．表现为一个或几个关节受累，常为不对称性。5．大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷。6.40%患者有银屑病家族史。7．发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27阳性。8.1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何两项。(l)指（趾）炎。(2)指甲凹陷或指甲脱离。(3)家族史中一级亲属有银屑病。9．应排除下列情况。(1)8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿。(2)家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎）。(3)两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。(4)全身型JRA。（七）未定类的幼年特发性关节炎不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。二、诊断和鉴别诊断（一）诊断1．辅助诊断(1)炎症反应：血沉明显加快，但少关节型病人常血沉结果多数正常。(2)自身抗体①类风湿因子(RF)：RF阳性提示严重关节病变及有类风湿结节oRF阴性中约75%病儿能检出隐匿型RF，对JRA病人的诊断有一定帮助。②抗核抗体(ANA)：40%的患儿出现低中滴度的ANA。(3)其他检查①关节液分析和滑膜组织学检查：鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病，滑膜肿瘤。②血常规：轻、中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。③X线检查：早期（病程1年左右）仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节面骨破坏，以手腕关节多见。④骨同位素扫描、超声波和MRI均有助于发现骨关节损害。2．诊断依据(1)主要依靠临床表现，采用排除诊断法。(2)诊断16岁以下儿童不明原因关节肿胀，持续6周以上者，诊断为幼年特发性关节炎。(3)必须除外下列鉴别诊断中的疾病。(4)分类。（二）鉴别诊断1．高热、皮疹等全身症状为主者应与以下疾病相鉴别。(1)全身感染：败血症、结核、病*感染。(2)恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤。2．以外周关节受累为主者应与风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎鉴别。3．与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：SLE、MCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）。4．ERA需与以下疾病相鉴别：脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变、先天性髋关节病变、溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特综合征合并脊柱炎。四、治疗及预后1．一般治疗(l)不主张过多地卧床休息。(2)宜鼓励患儿参加适当的运动，尽可能像正常儿童一样生活。(3)定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎。2．药物治疗(1)非甾体类抗炎药(NSAIDs)药物应用要点阿司匹林剂量60-80mg/(kg．d)，分3-4次口服，总剂量不超过3.6g/d。病情缓解后逐渐减量，以最低临床有效剂量维持，可持续数年。副作用包括胃肠道反应，肝、肾功能损害，过敏反应如血管神经性水肿、鼻塞、喉头水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉挛、哮喘、发绀、发热布洛芬剂量为30-40mg/(kg．d)，分四次口服。副作用有胃部不适、失眠、血尿、尿栅(+)、听力障碍和色弱萘普生剂量为15-20mg/(kg．d)．半衰期14小时，宜分两次口服双氯芬酸钠（扶他林）剂量为0.5-3mg/(kg．d)．副作用有恶心、厌食、腹泻、头晕、头痛、皮疹和水肿吲哚美辛剂量为l-3mg/(kg．d)．分3-4次口服。对全身型控制发热有效。副作用包括头晕、头痛和胃肠道反应、甚至肝功能衰竭。新生儿慎用或禁用尼美舒利剂量为每次50-mg，2_3次／日。副作用包括恶心、胃烧灼感、反酸、腹胀、腹痛、水肿、皮疹(2)缓解病情抗风湿药(DMARDs)：即二线药物，又称慢作用抗风湿药(SAARDs)。药物应用要点羟氮喹剂量5-6mg/(kg．d)．不超过0.25g/d，分1-2次服用。疗程3个月至1年。副作用可有视网膜炎、白细胞减少、肌无力和肝功能损害柳氮磺吡啶50mg/(kg．d)．服药l-2个月即可起效。副作用包括恶心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、溶血、骨髓抑制、中*性肝炎和不育症青霉胺5-10mg/(kg．d)(mg/d)，一次顿服，以5mg/(kg．d)开始用药，逐渐加量。若有皮疹，蛋白尿，血小板减少可立即停药，加用皮质激素，副作用消失后可再用金制剂用药剂量以硫代苹果酸金钠为例．Img/(kg．W)．可以从0.25mg开始逐渐增加剂量。近l/3患儿可能有严重副反应，如白细胞、粒细胞减少、血尿、蛋白尿、肝功损害等，此时必须停药。口服金（如Aurano-fin）虽比注射金副作用轻，但其疗效并不优于安慰剂，常用剂盈为0.1~0.2mg/(kg．d)(9mg/d)，一次顿服(3)糖皮质激素：糖皮质激素的适应证如下。分类治疗要点多关节型对NSAIDs和DMARD8未能控制的严重病儿，加用小剂量泼尼松隔日顿服，可使原来不能起床或被迫坐轮椅者症状减轻，过着基本正常的生活全身型非甾体抗炎药物或其他治疗无效的全身型可加服泼尼松0.5-Img/(kg．d)(≤40my/d)，一次顿服或分次服用。一旦体温得到控制时即逐渐减量至停药少关节型不主张用激素全身治疗，可酌情在单个病变关节腔内抽液后，注入醋酸氢化可的松混悬剂局部治疗虹膜睫状体炎轻者可用扩瞳剂及糖皮质激素眼药水点眼。对严重影响视力患者，除局部注射糖皮质激素外需加用泼尼松口服。虹膜睫状体炎对泼尼松很敏感，无需大剂量银屑病性关节炎不主张用激素(4)免疫抑制剂①甲氨蝶呤(MTX)：10mg/m2，每周一次顿服。服药3-12周即可起效。MTX副作用较轻，有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。长期使用可能发生B细胞淋巴瘤。对多关节型安全有效。②环孢素A、环磷酰胺(CTX)、来氟米特和硫唑嘌呤、雷公藤总苷。(5)其他大剂量IVIG:治疗难治性全身发病型JIA的疗效尚未能得到确认。抗肿瘤坏死因子(TNF)一位单克隆抗体：对多关节型JIA效果好。(6)中药制剂：正清风痛宁、帕夫林、湿热痹冲剂和埏痹冲剂。3．理疗4．预后(1)总体预后较好。(2)并发症主要是关节功能丧失而致残和因虹膜睫状体炎所致的视力障碍。预览时标签不可点