本期主题
第一节吞咽困难
第二节返酸烧心
第三节呃逆
第四节癔球症
第五节胸痛
第六节胃食管反流疾病
第七节贲门失弛缓症
第八节食管癌
第五节
胸痛
胸痛(chestpain)是临床常见的一个症状，病因繁多，主要由胸部疾病引起。引起胸痛的主要病因包括三大类，即心源性、肺源性和食管源性疾病。此外，还有考虑胸壁和脊柱、纵膈以及上腹部等疾病引起的胸痛，有时精神心理异常也可表现为胸痛。不同原因引起的胸痛具有一定的特点，胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行，因此要仔细询问和分析。
01
问诊提纲
（一）胸痛有何特点
1.急性胸痛还是慢性胸痛？急性胸痛起病急骤，患者往往可以明确地讲清楚胸痛开始的和时间，如急性冠脉综合征、张力性气胸、肺梗塞、主动脉夹层等违纪生命的胸痛，需要紧急评估与抢救。慢性胸痛开始的时间往往不够明确，多见于胃食管返流病（GERD）、嗜酸性粒细胞性食管炎、食管运动功能障碍、食道裂孔疝及功能性胸痛等疾病
2.年龄：老年人发生胸痛要注意有无急性冠脉综合征发生，要排除肺癌、食道癌、转移癌、多发性骨髓瘤等肿瘤性疾病。青壮年要考虑心包炎、气胸、胸膜炎、食管运动功能障碍等疾病。
3.胸痛部位：心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩、左臂内放射。自发性气胸、急性肺炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部。食管疾患、膈疝、纵膈肿瘤的疼痛也位于胸骨后。胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位，且局部有明显压痛。横膈本身或由腹腔脏器疾病所引起疼痛位于胸廓及胸骨下部。功能性胸痛患者常常不能明确胸痛的部位或疼痛部位不固定。
4.胸痛性质：心源性胸痛常呈压榨样痛可伴有窒息感；主动脉夹层疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样。肺栓塞和气胸引起的胸痛常为针刺样或刀割样；原发性肺癌和肺炎可有胸部隐痛和闷痛。食管源性胸痛呈灼痛或灼热感。肋间神经疼痛呈刀割样触电样灼痛。
5.胸痛持续时间：心绞痛患者胸痛持续多在15-30分钟以内；心肌梗塞患者疼痛持续可在数小时以上。肺炎或肺栓塞患者胸痛常持续；气胸疼痛持续时间短暂，继而主要表现为胸闷及呼吸困难。食管源性胸痛持续时间不定。
6.胸痛诱因：胃食管反流病胸痛发作与进食、体力活动卧位或弯腰有关，进食牛乳、饮水、制酸剂可缓解。心源性胸痛常因劳累或情绪激动诱发，进食不能缓解，服用扩血管药物，如消心痛、硝酸甘油等明显有效。胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重，屏住气时疼痛减轻胸壁病变常因深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。功能性胸痛常因运动反而好转。
（二）有无伴随症状：
（1）伴有咳嗽、咳痰、咯血：主要见于肺源性胸痛，如肺炎、肺结核、肺癌、肺梗塞。
（2）伴有呼吸困难：可见于心源性胸痛和肺源性胸痛。急性冠脉综合征除呼吸困难常伴有出汗、恶心、窒息感、甚至晕厥。肺梗塞典型临床症状有呼吸困难、胸痛和咯血。气胸典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。
（3）伴有吞咽困难：可见于食管源性疾病或纵膈疾病。胃食管返流病、食管运动功能障碍、食道裂孔疝可有胸痛和吞咽困难，常伴反酸、烧心症状。
（4）伴有发热：可见于心包炎、肺炎、胸膜炎、带状疱疹、胸壁皮下蜂窝织炎、膈下脓肿、肝脓肿等感染性疾病。
（三）既往病史如何？有无发生致命性胸痛的危险因素？
询问有无冠心病、高血压病、糖尿病史。怀疑肺梗塞发生，要询问有无下肢深静脉病史和久病卧床史；风湿性心脏病、心肌病、慢阻肺合并肺心病者、心房颤动伴心衰的患者最易发生肺栓塞。有食道裂孔疝患者出现胸痛要考虑是否有反流性食管炎发生。
（四）有无特殊个人史？
有无高血压病及糖尿病家族史，有无吸烟和饮酒嗜好，是否体型超重或肥胖，是否是妊娠期妇女或绝经期妇女，这些均是发生心脑血管疾病的高危人群。有长期吸烟史者，肺癌发生风险增高。有无误服化学性刺激物或异物，引起食管损伤。有长期食用腌制食品，且有食道癌家族史者，需警惕食管恶性病变。
综上，可以按照以下胸痛初步诊断思路，确定进一步检查方案：
图1胸痛初步诊断程序
例如，患者男性42岁因“反复胸骨后疼痛半年，加重1个月”就诊。自半年前开始反复出现胸骨后疼痛，呈烧灼痛，进食后及夜间卧床后加重，每次持续时间不等，可以数分钟或数小时。有时伴有反酸，无吞咽困难，无心悸和胸闷，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰及咯血，无发热，无体重下降。既往无冠心病、高血压病、糖尿病史，无服药史，有吸烟和饮酒嗜好。
思维程序1(症状分析)
（1）胸痛是心源性胸痛还是食管源性非心源性胸痛+
心源性胸痛是由于心脏疾病导致的胸痛，最常见的为冠心病相关的胸痛。最能预测冠心病为胸痛原因包括以下5项指标（表1）。如果胸痛患者具有表1中2-3个因素（中等风险），需要进行心电图检查，了解有无缺血性心脏病相征象，如新出现的ST段抬高1mm，新发的左分支束阻滞，Q波或T波抬高）；如果胸痛患者具有表1中4-5个因素（高风险），一方面予以心电图检查，同时要予以氧气吸入和服用阿司匹林，住院进一步评估与处理。
表1.冠心病导致胸痛可能性的预测因素
该患者55岁以下，往无冠心病、高血压病、糖尿病史，，胸痛与活动无关，无明显心源性胸痛征象。需要考虑非心源性胸痛的可能。
非心源性胸痛(non-cardiacchestpain,NCCP)是指排除心脏因素所引起的复发性胸骨后疼痛,通常专指食管源性或推测为食管源性的胸痛。主要包括胃食管反流病（GERD），食管运动障碍和功能性胸痛。该病例表现为慢性胸痛，疼痛性质为烧灼痛，因此，高度怀疑酸相关性胸痛的胃食管反流病可能。
02
体格检查
该病例虽考虑食管源性胸痛可能性比较大，但仍需排除心肺疾病，尤其要注意测量生命体征和体重，以及计算体重指数（BMI）。检查双侧上肢和下肢的脉搏，测量双侧上至血压，测量有无奇脉。致命性胸痛疾病报警信号是：（1）生命体征异常（心动过速、心动过缓、气急、低血压）；（2）低灌注征象（如意识模糊、苍白、出汗）；（3）呼吸短促；（4）呼吸音或脉搏不对称；（5）新发心脏杂音；（）奇脉10mmHg。需要，立即抢救和紧急住院诊治。
对于生命体征稳定的胸痛患者，还要详细检查记录以下体征：
1.颈部检查：包括颈静脉怒张和肝颈反流征，颈部初诊包括颈动脉搏动、淋巴结或甲状腺异常。听诊颈动脉杂音。
2.肺部叩诊和听诊呼吸音是否存在及对称，是否有肺充血的体征（干性或实性啰音，鼾音）、实变音、胸膜摩擦音和胸腔积液（呼吸音减低，叩诊浊音）
3.心脏检查：除了上述报警征象以外，还应注意S1和S2的强度和时限，S2肺动脉瓣组成成分随呼吸的移动，咔喇音和二尖瓣的开瓣音，心包摩擦音，杂音和奔马律。
4.胸壁检查：观察腹部的皮肤改变，包括胸壁皮肤有无红肿、有无疱疹、有无损伤；触诊注意有无压痛、有无握雪感、局部压痛；
5.腹部检查：触诊是否有触痛，是否有器官肿大或压痛。尤其是上腹部和右上腹区域。
6.检查下肢动脉搏动和灌注是否充分，是否有水肿、静脉曲张和深静脉血栓的体征（如肿胀、红斑、和压痛），评价肺栓塞的危险性。
由于肺栓塞症状和体征变化很大，很难根据体征和症状诊断肺栓塞。可以通过Well评分（表2）估计患者发生肺栓塞的可能性，＜2分低度可能；2-6分中度可能，6分高度可能。籍此确定是否应进行进一步的检查（表3）
表2.肺栓塞（PE）Well评分
该患者神志清楚，脉搏、血压和体温正常，浅表淋巴结未触及肿大，无贫血貌，巩膜无*染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，未扪及包块，肠鸣音正常。
思维程序2（体征分析）
该患者经过仔细全身体格检查，未发现心、肺、腹部异常。下一步需要进行辅助检查，进一步排除心肺疾病引起的胸痛；结合症状分析，考虑食管源性胸痛可能性大，可进行影像学、胃镜、24小时食管pH检查和食管测压等检查明确病因。
03
实验室和辅助检查
根据发病缓急和病因选择适当的实验室和辅助检查诊断方法（表）
对急性胸痛的成人，如果判断有即刻危及生命的疾病，需要行脉搏血氧测定、心电图和胸部X线检查；如果症状提示急性冠脉综合征或没有其他明确的病因，需要测定肌钙蛋白和CK水平，如果怀疑有PE的可能，测定D-二聚体
慢性胸痛病人不会立即危及生命，可根据症状和体征采用X线胸片或其他检查：
表3.胸痛病因的征象与诊断方法
引自：默克诊疗手册（第19版
该患者血常规及血清D-二聚体未见异常；血清心肌酶、心电图、超声心动图及冠状动脉CTA未见异常；胸片、胸部CT及CTPA未见异常；上消化道钡餐和胃镜均未见异常；24小时食管pH监测结果阳性；食管测压未见食管运动异常。予以艾司奥美拉唑20mgbid治疗后症状迅速缓解，继续予以艾司奥美拉唑20mgqd维持治疗缓解。
思维程序3本例患者的诊断依据？有何临床启示与诊断？
1.诊断和诊断依据：
（1）诊断：内镜阴性胃食管反流病
（2）诊断依据
①该患者具有胸骨后胸痛，呈烧灼痛，有时伴有反酸，提示有胃食管反流病典型症状
②胃镜检查未见糜烂性食管炎征象，
③PPI试验治疗有效，证实PPI可控制酸反流症状
④24小时食管pH监测结果阳性，食管测压未见食管运动异常，具有胃食管反流病客观检查证据。
2.临床启示：
（1）以胸痛为主要表现的胃食管反流病，特别需要在排除心源性胸痛以及胸腔其他器质性和腹腔病变基础上，考虑功能性疾病或情感障碍导致的胸痛。
（2）非心源性胸痛（NCCP：主要包括胃食管反流病（GERD），食管运动障碍和功能性胸痛三种食管功能动力障碍性疾病。其中，内镜阴性胃食管反流病（NERD）是NCCP最可能的原因。对于有烧心、反酸典型胃食管反流症状者，若PPI试验治疗有效，支持酸反流相关的NERD。若能进行24小时食管pH监测和食管测压，则能进一步排除食管动力障碍相关性胸痛，获得食管酸反流使得客观证据。
04
诊治思路
（一）是急性胸痛还是慢性胸痛？（见问诊提纲）
（二）病情是否严重？
诊治每例急性胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。对于胸痛患者，最重要的是快速查看生命体征。需马上紧急处理的高危胸痛征象包括：（1）神志模糊或意识丧失；（2）面色苍白；（3）大汗及四肢厥冷；（4）低血压（血压90/60mmHg）；（5）呼吸急促或困难；（6）低氧血症（血氧饱和度90%）。
在抢救的同时，需积极明确致命性胸痛病因（表3）。按照病情严重程度，可以分类如下：
1.立刻危及生命的疾病主要是：急性冠脉综合征（急性心肌梗死/不稳定型心绞痛）、胸主动脉夹层分离、食管破裂、肺栓塞、张力性气胸。
2.潜在致命危险的疾病主要是：心包炎，心肌炎、胰腺炎、肺炎、气胸、各种胸壁肿瘤。
3.不适感但通常无危险：见于表2中除外上述的其他疾病。
（三）是胸壁疾病还是胸腔内病变所致？
胸壁疾病包括胸壁皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节的病变，如带状疱疹、肋骨骨折、肋间神经炎、骨折、多发性骨髓瘤等（参见表2）
胸壁疾病导致胸痛的征象是疼痛位置固定，深呼吸、咳嗽、胸廓活动时疼痛加重，局部压痛明显。通过问诊和体检，多可甄别。
（四）是否腹部病变所致？
不是胸腔脏器疾病的固有症状，腹部脏器疾病，尤其是上腹部疾病，常常伴有胸痛。腹部疾病引起胸痛的特点：(1)一般说来以原发病的症状和体征为主，伴有胸痛;(2)多是下胸痛，向肩背放射，多为反射性疼痛;(3)治愈原发病胸痛随之消失。常见疾病是：膈下脓肿、脾梗死、肝脓肿、急性胰腺炎、胆囊炎，
（五）是否功能性疾病或情感障碍导致的胸痛？
1.情感障碍导致的胸痛：除了表3中列出的恐慌发作性胸痛以外，其他精神心理疾病的征象是：胸部位置不固定，伴焦虑、抑郁
2.非心源性胸痛（NCCP：是指经适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。主要包括胃食管反流病（GERD），食管运动障碍和功能性胸痛三种食管功能动力障碍性疾病。
其中，内镜阴性胃食管反流病（NERD）是NCCP最可能的原因和最值得优先处理的疾病。
（六）如何处理
1，明确病因，针对基础疾病治疗。
2，剧痛酌情用镇痛剂，但在疑及危重疾病又未明确前需要慎用，以免掩盖病情
3，疑为心绞痛者，可使用血管扩张剂。
4，非心源性胸痛首先考虑胃食管反流相关性，可试用PPIs试验性治疗。
5，心理合并症在非心源性胸痛患者中起着重要作用，评估和正确诊断焦虑、抑郁状态对于更好地控制NCCP症状至关重要。
05
门诊病历纪录注意事项
(1)需要详细记录问诊、体检征象，反映胸痛的特点。包括：①是否为新发的、急性的和持续性的胸痛；②胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素；③胸痛的伴随症状等。
（2）在各种胸痛中需要格外