“中山时间”第二季于炎炎夏日火热开播了，精彩病例的揭秘犹如茫茫沙漠中觅得甘泉般畅快淋漓，循迹溯源的过程虽艰辛，但苦中有乐，拨云见日的时刻，或欣慰，或沮丧，或满心欢喜，或小有遗憾，无论怎样，努力过，不放弃、不畏难，与患友共同面对命运中的逆旅，佐雍得尝，幸得弥足珍贵的经验。在此，我们团队在姜林娣主任领衔下，非常有幸与各位同道分享这些精彩病例，交流学习。
从一个硕大的脾脏说起
病史回顾
基本信息：患者，女，58岁；
病史特点：
1.主诉：双下肢散在瘀点1年，发现脾肿大9个月。
2.查体：双下肢散在瘀点，压之不痛，不褪色，不突出于皮肤表面，无瘙痒，可见部分色素沉着，脾肋下2指。
3.辅助检查：血常规：三系减少；肝功能：AST、AKP、γ-GT升高；镜下血尿，尿相差显微镜：肾小球源性血尿；ESR及CRP明显升高；IgG升高，C3下降；ANA、抗PR3抗体明显升高，自免肝抗体阳性；抗血小板抗体、Coombs试验（-）；超声：脾大；PET/CT：未见明显糖代谢异常增高灶；骨髓穿刺：未见明显异常；门脉CTV：轻度门脉高压伴胃底静脉曲张；肾脏穿刺活检病理：肾小球部分系膜区轻-中度增宽，基质增多，个别节段系膜细胞轻度增生，部分毛细血管袢基膜不规则轻度增厚，3个小球的入球动脉及少量小球毛细血管腔内有血栓样结构，2个小球的毛细血管袢有部分襻的纤维蛋白样坏死，部分节段与球囊壁黏连，肾小管轻度萎缩，部分有蛋白管型，少量再生，间质中等量炎症细胞灶性及散在浸润，伴纤维组织轻度增生（约15%），个别肾小动脉内膜增厚、水肿伴脂质沉积；免疫荧光：IgG（-）IgA（-）IgM（+至++）C1q（±）C3（+至++）C4（-）Kappa（-）Lambda（±至+）PLA2R（-）。
4.既往史：垂体腺瘤、甲减、风心病二尖瓣手术史。
图1.腹部CT可见明显肿大的脾脏
图2.肾脏组织穿刺病理可见部分肾小球毛细血管腔内血栓样结构
病例分析
要点回顾
诊断：1.系统性血管炎合并系统性红斑狼疮重叠综合征可能2.自身免疫性肝炎肝硬化代偿期Child-PughA级脾功能亢进门脉高压胃底静脉曲张3.血栓性微血管病4.垂体瘤术后继发性甲状腺功能减退症5.甲状腺结节6.风湿性心脏病二尖瓣瓣膜置换术后主要鉴别诊断：1.感染：患者血沉、CRP明显升高，但无明显感染相关症状，肝炎标志物、病*抗体、T-spot等感染相关指标均阴性，故暂不考虑。2.实体肿瘤：患者一般情况可，无明显肿瘤消耗表现，肿瘤标志物阴性，增强CT、PET/CT均未见肿瘤表现，故暂不考虑。3.血液系统肿瘤：患者三系减少，脾脏明显肿大，肾脏病理免疫荧光见lambda沉积，故需排除血液系统肿瘤、轻链沉积病等可能，但免疫固定电泳阴性，骨髓穿刺未见异常细胞，PET/CT未见血液系统肿瘤表现，故暂不考虑，但需密切随访。4.系统性血管炎：患者存在ANA和PR3的明显升高，有一过性发热、血尿，根据年EULAR/ACR分类标准符合GPA诊断，但无明显肺部损害，无鼻腔分泌物、听力损害、眼红眼痛等表现，肾脏病理未见肉芽肿改变，故仍需密切随访以进一步明确。5.系统性红斑狼疮：患者存在一过性发热、ANA升高、补体C3下降、白细胞和血小板减少，且肾脏活检病理可见IgM、C1q、C3沉积，结合年SLICC分类标准和年EULAR/ACR分类标准符合SLE诊断，但白细胞和血小板减少不排除为肝硬化伴脾功能亢进所致，且无皮疹、关节炎、浆膜炎，无大量蛋白尿，抗dsDNA及抗Sm抗体均为阴性，故仍需密切随访以进一步明确。6.血栓性血小板减少性紫癜：患者双下肢瘀点，血小板减少，肾脏组织病理见肾小球毛细血管腔内血栓样结构，但该患者不存在因血小板减少导致的出血，无微血管病性溶血，无神经精神异常，无发热、D二聚体异常，外周血无破碎红细胞，故不考虑为血栓性血小板减少性紫癜，而诊断为血栓性微血管病。7.干燥综合征：患者无口干眼干，无龋齿，抗SSA及抗SSB抗体均为阴性，故暂不考虑。文献复习：1.SLE患者合并ANCA阳性并不罕见，以MPO-ANCA更多见，PR3-ANCA阳性率为0-12.7%。SLE与AAV均可造成小血管炎和肾脏损害，但前者为免疫复合物介导，后者则为寡免疫复合物沉积。[1]2.尽管ANCA阳性在自身免疫性肝病中并不少见，但自身免疫性肝炎重叠血管炎仅见于个案报道或病例分析，以35-60岁女性更多见，部分患者尤其是GPA患者可为ANCA阴性。[2,3]3.血栓性微血管病（TMA）的肾脏病理表现为肾小球内皮细胞增生肿胀，可有管腔内血栓和管壁纤维素样坏死。TMA可以继发于多种自身免疫性疾病，在SLE患者中发生率约11%，在AAV患者中亦可见个案报道，部分患者组织学可仅有TMA特征。[4,5]治疗：该患者予：泼尼松30mgqdpo并逐渐减量，美罗华mgivgtt×1次，丙种球蛋白10givgtt×3次，优思弗mgbidpo，易善复mgtidpo，卡维地洛5mgqdpo，辅以补充铁剂、护胃、补充甲状腺素、调节肠道菌群、降低心肌耗氧等治疗。转归：无发热，无新发瘀点瘀斑，随访ANA、抗PR3、ESR、AKP均降至正常。参考文献
1.杨茜,葛永纯,程震,等.Ⅴ型狼疮性肾炎合并抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎[J].肾脏病与透析肾移植杂志,,(6):-.
2.TovoliF,VanniniA,FusconiM,etal.Autoimmuneliverdisordersandsmall-vesselvasculitis:fourcasereportsandreviewoftheliterature.AnnHepatol.;13(1):-41.
3.GebreselassieA,AduliF,HowellCD.RheumatologicDiseasesandtheLiver.ClinLiverDis.;23(2):-.
4.ChenSF,WangH,HuangYM,etal.Clinicopathologiccharacteristicsandout