上个月我们给大家分享了室性心动过速的一些比较特殊和惊险的抢救过程，很多不是心内科的兄弟姐妹们给我们留言，表示这些心电图虽然看不懂也不会处理，但是一看就是不正常的，可以立刻呼叫心内科专科医生过来紧急会诊。
作者：雀山来源：双鸭山科研小黑屋
确实如此，宽QRS波心动过速的鉴别诊断和治疗似乎绝大部分真的是心血管科医生或者急诊科医生的事，然而，我们今天要说的窄QRS波心动过速就不一样了。
先介绍一下基本的背景知识，在柳俊教授《明明白白心电图》一书开篇第一页就说过，所有的心律失常都可以用“宽、窄、快、慢”四个字来总结。
快和慢好理解，心率大于次/分的就是快，心率小于60次/分的就是慢。
而其中所谓的“宽”和“窄”，其实就是按照QRS波的时间来简单区分，如果QRS波大于0.12秒，就是宽的QRS波，如果小于0.12秒，就是窄的QRS波，当然了，有很多时候没条件准确测量，通过肉眼也可以大致看出来。
如果你不是心血管科或者急诊科的医生，奇形怪状的宽QRS波心电图可能一年都遇不上几个，但是长得非常标准的窄QRS波心电图可是每天都要看到。
作为最重要的生命线，心电图和心率永远都是在心电监护上第一行最醒目的位置，面对一个术后的、产后的或者重症的病人，面对着满屏密密麻麻的窄QRS波，心电监护不断地报警提示“心动过速”，怎么去鉴别清楚原因再做出准确的处理，该不该叫心内科的医生，其实是很有挑战的一件事。下图是窄QRS波心动过速的所有可能（图1）。
图1窄QRS波心动过速的鉴别诊断
也许窄QRS波心动过速没有宽QRS波心动过速那么惊心动魄轰轰烈烈，也不需要在电光火石间决定如何复律，在治疗药物的选择上也比较自由，但是最重要也是最难的一个问题，该不该复律？
上图首先把窄QRS波心动过速分为窦性心动过速和非窦性心动过速，就是因为两者的处理方向截然相反。
病理状态下的窦性心动过速是机体的一种代偿和自我保护机制，原因非常复杂，处理上不能单纯使用药物抑制心动过速，而是需要明确原因并进行针对性的治疗（比如补液扩容、输血、抗感染、退热、镇静等）；而非窦性心动过速在无法自行复律的情况下一般都需要积极地干预心律失常（由慢快综合征引起的房颤、房扑、房速除外，这个另外找机会再讲，也是有过血的教训的）。
看出来是窦性心律还是非窦性心律，这是最关键的一步，但是千万不要以为这很容易，很多时候老司机都在这里面翻车。
柯文哲教授TED演讲中讲到，他的职业生涯可以分为三个阶段的心路历程（图2）。其实，这在心电图上同样适用。
第一阶段——看山是山，看水是水：这个就是窦速吧，这个就是房扑吧，这个就是室上速吧。
第二阶段——看山不是山，看水不是水：这个看起来不像窦速，这个看起来不像房扑，这个看起来不像室上速。
第三阶段——看山还是山，看水还是水：这个就是窦速，这个就是房扑，这个就是室上速。
接下来就给大家分享几个病例，大家可以感受一下窄QRS波心动过速的鉴别诊断是多么像雾像雨又像风。
先说一下基本技巧，面对一份窄QRS波心动过速的心电图，不要急着下结论，在十二导联上把P波（P’波、F波、f波）、QRS波和T波解剖出来并搞清楚它们的关系是非常重要的，我们后面的这些病例的鉴别也是遵循这个原则。
病例1
按常规，先给一道送分题给大家热热身，15岁女性，心悸3小时，心电图如下。
图1-1
为什么只给出胸导联？
当然是为了迷惑……咳咳，不，为了让大家感受一下看心电图看齐十二导联的重要性。
首先如果只看这个图，这一串疑似锯齿波的东西到底是房扑的F波还是窦性的P波和T波呢？
这里还说一个比较有趣的现象，看心电图一定要避免看一眼就下结论，一旦你认定了它是什么，你就会越看越像，比如这个，你心里想着它就是房扑，再去多看几眼这个图。
好吧，不卖关子了，大家看十二导联的就清楚了。
图1-2
II导联上可以清晰地分清楚P波、QRS波和T波的关系，这个就是一个窦性心动过速。
论十二导联心电图的重要性我们平时最不愿意接到的请急会诊的“喂，心内科吗？我们一个病人，心电监护上提示房扑，能不能帮忙过来看看？”“十二导联的心电图做了没？”“没，你先过来看一下行不行？”“……”
病例2
还是一道简单题，大家再感受一下怎么进行心电图的解剖。34岁男性，发作性心悸3年，每次持续时间不定，来急诊时仍诉心悸，心电图如下。
图2-1
我们还是先不急着下结论，心电图上QRS波很整齐，是窄的，频率在次/分左右，再看P波，看肢体导联上有点像房扑的锯齿波，但是再看胸导联，T波高P波矮，很明显能分得出来，再对回去肢体导联分析一下P波的形态，在I、II、aVF导联上是直立的，aVR导联上是倒的，符合窦性P波的形态，心电图符合P波-QRS波-T波的顺序，PR间期正常，QT间期正常，所以这个就是一个窦性心动过速。
结合患者症状，他说做心电图的时候还是心悸，所以准备给他诊断写上“窦性心动过速”。
突然间，他的心率飙到了次/分，再做心电图，如下所示。
图2-2
我们再来分析一下这个心电图，QRS波还是窄的，频率比刚才快了一倍，T波也很明显，然而P波不见了，取而代之的是QRS波后面一个倒置的逆P（P’波），这个与窦律的图对比可以看得特别明显，再量一下RP’间期，在0.06s左右，这个就是房室结内折返性心动过速，最后心内电生理检查也证实了这一点，并且进行了射频消融术。
我们已经遇到很多个差点漏诊的室上速患者，由于室上速突然发作的带来的那种恐惧感是很强烈的（想象一下，无端端心脏跳到一百多两百次，突然间又不跳，而且毫无先兆毫无规律），所以这些病人经常合并焦虑症，他们说心悸的时候可能不一定是室上速发作，即使是室上速发作说不定到了做心电图的时候又停止了。
做多几次心电图都是窦性心动过速，很容易就误以为是焦虑引起的心悸，开点药就让他回去了，有些病人甚至去了看精神科。
因此，遇到这类发作性心悸的患者一定要留个心眼，让患者去做个食道调搏，或者直接做心内电生理检查，又或者叮嘱他们每次心悸发作的时候一定要抓紧时间去做心电图或者多背几次动态心电图。
病例3
老年女性，风湿性心脏病病史5年，2年前行外科二尖瓣生物瓣置换术+房颤射频消融术，再发心悸、气促1月，心电图如下（忽略那个室早，这个不是我们今天的话题）。
图3-1
就这么粗略一看，QRS波是整齐的、窄的，频率约为次/分，再看QRS波前面有很明显的P波，P波在II、III、aVF导联上直立，aVR导联上倒置，窦速吗？我们再把图放大一点仔细看一下。
图3-2
在II、III导联上明显可以看到QRS波后还有一个直立的P’波融合在ST段中。所以，诊断应该是房性心动过速伴2:1下传。
为了进一步验证我们的诊断，我们进行了动态心电图检查，在她心率减慢一点之后可以清楚地看到房速按3:1到4:1的比例下传。
图3-3
与宽QRS波心动过速会有很直观的视觉冲击不一样，窄QRS波心动过速最让人头痛的地方就在于，心电图上看得最清楚的QRS波能提供的信息非常有限，最需要看清楚的心房波有时候融合在QRS波或者T波里面隐藏起来，又或者是有那么一个波但根本分不清到底是P波还是P’波还是F波还是f波还是T波，又或者看得很清楚但搞不清楚它们和QRS波的关系，这时候就需要加多几分想象力了。
下面的这几个病例就需要大家的想象力，时间关系，今天先把图发出来考考大家，下一期我们再详细公布答案和诊疗过程。
病例4
26岁女性，外科术后，心悸、气促1天，现无法平卧，既往无类似症状，NT-proBNPpg/ml，心电图如下。术前心脏彩超正常。请选择正确的诊断：（）
A.窦性心动过速；
B.房性心动过速；
C.房室结内折返性心动过速；
D.房室折返性心动过速。
图4-1
病例5
（2）在急诊给予心律平静推复律，复律过程中出现如下的心电图，请选择该心电图的正确诊断：（）
A.窦性心动过速；
B.心房颤动；
C.房性心动过速伴文氏现象；
D.阵发性室上性心动过速伴文氏现象。
图5-2
（3）根据第二个心电图，是否重新考虑第一个心电图的诊断：（）
A.还是考虑为阵发性室上速；
B.修改诊断为心房扑动；
C.修改诊断为房性心动过速。
病例6
（1）40岁女性，反复心悸3月，发作时心电图如下。请选择正确的诊断：（）
A.房室结内折返性心动过速；
B.房室折返性心动过速；
C.房性心动过速；
D.心房扑动。
图6-1
（2）患者术前进行心脏彩超检查，结果回报“二尖瓣后瓣脱垂并重度返流”，请选择是否坚持原来的诊断：（）
A.是；
B.否（请写出重新考虑的诊断）
病例7
老年男性，反复心悸、气促5年，加重2周，既往有冠心病、阵发性房颤病史。入院心电图如图7-1所示，正常窦律时的心电图如图7-2所示。请选择心动过速正确的诊断：（）
A.室性心动过速；
B.心房扑动伴差异性传导；
C.心房扑动伴预激；
D.窦性心动过速。
图7-1
图7-2
病例8
54岁女性，心悸1年，心电图如下，动态心电图可见该早搏每天30个。请选择早搏的正确诊断：（）
A.房性早搏；
B.交界性早搏；
C.室性早搏；
D.间歇性预激。
图8-1
图8-2
未完待续……
正确答案和诊治过程我们会在下一期公布，欢迎大家留言讨论。