晚期心衰转诊心衰中心,要两步走美国心脏 [复制链接]

近期，美国心脏协会（AHA）发布了一份有关晚期心衰患者及时适当转诊的指南。

所谓的心衰晚期，即心衰D期，是指患者在轻微劳累或静息时，就出现心衰的严重体征或症状，而且不耐受指南推荐的药物，或尽管接受最大耐受程度的药物治疗，但仍伴或不伴反复住院治疗的难治性症状。

晚期心衰患者转归差死亡率高，对于这类患者，心脏移植与植入左室辅助装置是改善其生活质量和生存期的有效手段，尤其是依赖于正性肌力药物者。

心脏移植是晚期心衰的金标准疗法，其1年生存率约为90%，中位生存期约为13年；左室辅助装置植入后1年生存率为82%，最新一代设备可能高达91.5%。

数据显示，我国目前约有万例心衰患者，并且新发患者以每年20万例的速度递增。而心衰患者中，每年约5%会进展到心衰晚期。

医院心衰治疗归属于心内科，仅有少数较大的心脏中心有专门的心衰和心脏移植科室。

如何在早期更好识别晚期心衰患者，并对潜在获益患者及时转诊给予优化治疗就显得越发重要。

该指南提出两步流程来识别D期心衰相关临床线索，并评估转诊到高级心衰中心的潜在益处。

第一步：每次就诊时识别

指南建议，心衰患者每次就诊均应评估其是否属于晚期心衰状态。

提示患者处于晚期心衰边缘的情况包括：反复住院、不耐受指南推荐的治疗药物、心律失常负担增加和肾功能恶化。

在不确定疾病严重程度的情况下，心肺功能测试有助于识别病情严重的患者。

表1提示晚期心衰患者的临床线索

依赖正性肌力药物

LVEF≤25%，尤其心脏超声显示高危特征，包括III级或IV级舒张功能障碍、严重的右室功能障碍、药物治疗后仍存在肺动脉压升高或严重二尖瓣狭窄

12个月内因失代偿性心衰住院或急诊就诊超过2次

持续的NYHA心功能Ⅲ级或IV级症状，包括疲劳和意识模糊

高风险生物标志物特征，如低钠血症、利钠肽或肌钙蛋白明显升高

增加利尿剂剂量(如mg/d呋塞米)，或虽增加利尿剂剂量但持续水肿

由于低血压(收缩压90mmHg)、头晕、乏力或恶心等不耐受症状使药物减量

由于低血压或肾脏不耐受，停用ACEI/ARB/ARNI

伴有肌酐/尿素氮升高的进行性肾功能衰竭

房颤复发或室速伴ICD放电

对心脏再同步化治疗无反应

心脏恶病质，即由于心衰导致的体重下降5%

风险估测公式提示死亡风险高

影像学结果也可提示晚期心衰。以下结果提示存在晚期心衰：

明显的左心室扩大（如8cm），明显的继发性二尖瓣关闭不全，存在肺动脉高压，或者尽管努力减轻充血但二尖瓣血流仍受限。

如果出现灌注不良的同时，还存在心脏指数低或伴有右心房及肺毛细血管楔压升高的明显充血，以及尽管积极应用利尿剂或指南推荐药物仍无法缓解充血症状，均可预测预后不良。

第二步：评估转诊的获益

高级心衰中心，可进行多学科综合管理，其中可予以优化指南推荐的治疗，给予专业评估、器械疗法以及参与临床试验，还可得到姑息治疗专家以及其他非医疗帮助。

转诊至高级心衰中心前要尊重患者个人意愿，以及考虑患者预期寿命以及整体功能状况。

此外还需考虑转诊时机，转诊过早会增加医疗费用和患者焦虑，也不会有更好转归，而延迟转诊则会增加进行性终末器官损害的风险。

指南指出，当患者疾病严重程度与晚期心衰一致，且尚未发生不可逆转的终末器官损害，患者也未处于终末状态时，是评估转诊至高级心衰治疗的*金窗口期。

图1晚期心衰患者转诊至高级心衰中心治疗的*金窗口期

指南也介绍了如何促进对晚期心衰的认知，其中包括促进患者参与、应用筛查工具评估预后、在医疗系统广泛识别晚期心衰患者高危特征。

另外应用远程医疗加强转诊医生与高级心衰中心临床医生的沟通，也有助于优化指南推荐治疗，促进患者症状无改善时个体化指导。

不论如何，随着我国老龄化进程，晚期心衰的诊疗面临较大挑战。

来源：

[1]MorrisAA,KhazanieP,DraznerMH,etal.GuidanceforTimelyandAppropriateReferralofPatientsWithAdvancedHeartFailure:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.Oct12;(15):e-e.

[2]李飞，张浩.美国成人晚期心力衰竭和移植心脏病学的高级培训声明解读.中国循环杂志,,33（Z2）：62-64.