培训增信心,我们挑重担
年01月19号日上午,贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授,通过远程医疗系医院心内科一名高龄疑难危重病例进行会诊,如亲临现场一般进行指导。
一、病例资料1、病史
83岁女性患者,因“反复胸闷、气促2年,再发加重4天”入院。病历资料整理如下:
现病史:2年前起患者反复于劳累时(爬坡、上楼、快步行走)出现胸闷、气促,间断出现双下肢水肿、少尿。无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难,无胸痛、大汗淋漓、濒死感。于年4月9日至我科行冠脉造影示冠脉三支血管病变(前降支狭窄70%,回旋支狭窄70%,右冠远端狭窄50%,未安放支架)。当时心脏彩超“左室舒张末期内径50mm,左室射血分数47%”,诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。予治疗后好转出院,院外规律服用“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、贝那普利、美托洛尔、呋塞米”,上述症状仍反复发作。
年7月半年前因活动障碍行头颅MRI提示脑梗死,目前遗留有左测肢体活动障碍及语言功能障碍,表达欠清楚。
年12月再次病情加重入院,当时心电图没有典型的ST-T改变,但肌钙蛋白有线性增加,当时考虑非ST段抬高心肌梗死,按ACS流程给予处理,治疗后好转出院。
4天前患者稍活动即感胸闷、气促明显,伴端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿。无胸痛、大汗淋漓、濒死感,就诊我院急诊科,急诊收入我科。入科后查心肌酶谱、肌钙蛋白阳性,故考虑急性非ST段抬高型心肌梗死。
既往史:有“高血压"病史20年,最高血压/mg,服用“特拉唑嗪6mgqn、贝那普利20mgqd、美托洛尔23.75mgqd、北京降压0号1片qd、苯磺酸氨氯地平片5mgqd、螺内酯20mgbid控制血压。入科后监测患者血压-/60-89mmHg,其中患者血压升高多表现为下午。完善24小时动态血压监测:白天平均血压/66mmHg,夜间平均血压/74mmHg,24小时平均血压/69mmHg。于年4月2日行肾上腺MRI提示:左侧肾上腺较右侧粗大。肾上腺CT提示:左侧肾上腺占位病变。
有糖尿病20+年,最高血糖19.6mmol/L,予“门冬胰岛素30注射液早餐前24U、晚餐前22U皮下注射”控制血糖,血糖控制差。患者入院后饮食差,故停用胰岛素治疗。
有“慢性肾功能不全”病史1年,长期服用“海昆肾喜0.44gtid”护肾。
2、查体
BP/99mmHg。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音、哮鸣音。心界稍大,心率次/分,心律不齐,心音稍低,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾不大,双下肢中度陷性水肿。左侧肢体肌力2级。
3、辅助检查
血常规提示患者血色素线性下降,详见表1。
表1血常规
尿常规:蛋白2+,潜血+,葡萄糖4+。
血生化提示患者血肌酐持续升高,血钾不稳定,心肌坏死标记物、BNP都高,详见表2。
表2血生化
血脂:TG1.26mmol/L,TC4.46mmol/L,HDL1.25mmol/L,LDL3.08mmol/L↑。空腹血糖17.91mmol/L↑。
糖化血红蛋白9.00%。
肝功能、凝血功能、D二未见明显异常。
甲功:TSH12.9mIU/L↑。
RAAS(卧位):肾素0.65ng/ml/hr,醛固酮.95pg/ml,ARR19.07。
RAAS(立位):肾素1.03ng/ml/hr↓,醛固酮.56pg/ml,ARR12.97。
血沉mm/h↑,超敏C-反应蛋白75.74mg/L↑。
心电图示:窦性心动过速。
心脏彩超:左心房内径增大,二尖瓣轻度关闭不全,肺动脉高压(轻度),估测PASP50mg。左心室舒张功能降低。
胸部CT成像:双肺炎症并双侧胸腔中等量积液。
4、诊断
1)冠心病
急性非ST段抬高型心肌梗死
缺血性心肌病型
心脏扩大
2)高血压病3级很高危组
3)2型糖尿病
4)慢性肾功能不全
5)脑梗死后遗症期
6)肺部感染
7)慢性贫血
8)脑栓死
5、目前治疗
特拉唑嗪6mgpoqn
贝那普利20mgpoqd
美托洛尔半片poqd
复方利血平氨苯蝶啶片1片poqd
苯磺酸氨氯地平5mgqd
托拉塞米20mg必要时
6、会诊目的
患者入院积极予抗感染治疗、硝普钠扩血管对症治疗,目前患者血压峰值下降,故已经停用硝普钠。
入院时患者心动过速,予以洋地*制剂(西地兰)、美托洛尔治疗,心室率40-50+次/分,已经停用上述用药。
患者目前心衰控制可,但降压药使用的种类多、剂量大情况下,血压波动仍较大,故特请余振球教授会诊协助诊疗。
二、教学查房1、点评
医院在该患者的治疗上积极、尽心尽力,观察病情仔细,积极根据病情变化调整治疗方案,让患者度过了一个个难关。尤其是急性冠脉综合征的抢救是成功的,也使患者安全度过了血压的高峰期,效果都是很好的。
2、核实、补充病史
余振球问:停用美托洛尔后心率多少?
管床医生答:还是维持在50+次/分。
问:利尿剂现在还在用着的吗?
答:目前间断使用利尿剂。年患者入院期间查出肾上腺增粗,遂加用螺内酯,目前螺内酯20mgpobid,现在主要问题就是患者收缩压还是+mmHg。
问:硝普钠最近还用着吗?
答:收缩压维持在mmHg以下后未使用硝普钠。
问:单硝酸异山梨酯口服给用了没有?
答:患者感胸闷明显时有间断使用硝酸甘油,未使用口服的单硝酸异山梨酯。
问:患者肾小球滤过率是多少?
管床医生回答不出来。(计算eGFR20.88ml/min)。
问:超声心动图左室舒张末期内径多少?
答:年44mm,年12月14日是50mm。
问:EF值呢?
答:年是72%,年58%,射血分数较原来有降低。
问:有室壁运动怎么样?
答:可以的。
问:西地兰有多久没有用了?
答:有10+天没有用了,入院时心率可达到-次/分,那时候有间断使用洋地*类制剂。
进一步追问病史,患者2+年以前夜尿5-6次,白昼尿3-4次。年4月份因为反复低血钾,反复住院治疗,做了肾上腺CT检查。年曾完善肾动脉彩超未见异常。
3、分析
目前的困难就是血压波动大,心血管性发作时也可以导致血压波动大,所以要加强心血管疾病的诊疗。这位老同志心功能由之前的左室射血分数72%变成现在的58%,左室舒张末期内径由44mm变成了现在的50mm。心腔较前有扩大,女同志的左室舒张末期内径为50mm以内,该患者刚好在临界线上,但对她而言已经是大心脏了。
高血压原因:早期夜尿增多、低钾血症,要高度怀疑原发性醛固酮增多症(原醛症)。要进一步看肾素水平,患者年4月份查卧位肾素在正常下限,立位肾素减低,需高度怀疑原醛症。但2次ARR比值均小于30,又不支持了。根据患者当时使用有ACEI类药物,对检查结果有干扰,所以这个结果也只能参考。
该患者低血钾,处理使用有利尿药,还要考虑患者病来饮食差,导致的血钾低。
4、诊断
1)高血压急症
2)高血压原因待查
原发性醛固酮增多症待排
3)冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高型心肌梗死
心功能II级(killip)
4)2型糖尿病
5)慢性肾功能不全CKD4期
6)脑梗死后遗症期
7)肺部感染
5、治疗指导
综上所述,该患者目前肾上腺占位病变与高血压是否有因果关系,诊断存在困难。目前患者情况不可能为了明确诊断而停药完善该检查,所以对于明确患者肾上腺占位病变是否有内分泌功能存在困难,要以保护患者最大健康利益为首要任务。
但从临床及病理生理判断,患者肾上腺CT提示的左侧肾上腺占位具有内分泌功能的可能性大。就算患者确诊原发性醛固酮增多症、左侧肾上腺腺瘤,但患者高龄、有急性冠脉综合征,手术治疗风险较大,故目前主要以保守治疗为主。
需注意的是,患者目前肾功能不好,螺内酯在慢性肾功能损害CKD3期慎用,CKD4期和CKD5期禁用。所以使用螺内酯治疗的方案也存在实际困难。速尿可以常规使用,改善心脏前负荷,从而减轻心脏负担,延缓心衰加重,但使用时注意适当补钾,密切监测血钾,维持电解质平衡稳定。
针对心率慢:停用复方利血平氨苯蝶啶片,待心率有所恢复后,再视情况小剂量使用β受体阻滞剂。患者目前EF58%,可不予使用洋地*制剂。地高辛是以原型的方式从肾脏排泄,要注意其一,加重肾功能继续下降;其二,肾功能不全可能导致药物蓄积,出现洋地*中*。
针对血压波动大:调整特拉唑嗪早1mg,晚1mg,这样可以避免单次使用剂量较大而引起体位性低血压,避免摔倒等意外;下午的特拉唑嗪可以根据早上用药后情况动态调整,更加安全。氨氯地平可调整为7.5mgqd每天一次。
硝酸甘油建议继续使用,避免使用硝普钠。因为硝普钠经肾排泄,患者肾功能不好,容易导致氰化物中*,但是硝酸甘油在这方面要好得多。建议从小剂量开始调整,持续使用,到维持量后连续不间断使用5-7天,再逐渐减量,缓慢停药,减药过程中加用硝酸脂类口服衔接治疗。
6、讲解知识点
复方利血平氨苯蝶啶片中的利血平可耗竭儿茶酚胺而引起心率减慢,使用β受体阻滞剂变得困难。但是β受体阻滞剂对于冠心病患者来说无论是改善心肌缺血、改善症状还是改善预后,效果都比较好。因此,停用复方利血平氨苯蝶啶片后,待心率有所恢复后就可以使用β受体阻滞剂;但需要注意,不是马上停了就用β受体阻滞剂;因为利血平在体内的作用缓慢、温和而持久,要避免双重药理作用引起心率进一步减慢。
看高血压有个共同的特点:当高血压与肾上腺占位同时存在时,首先要判断高血压与肾上腺占位是否有因果关系,而要判断它们之间是否有因果关系,关键是要看功能检查。如果是原发性醛固酮增多症、肾上腺腺瘤增生,就会分泌大量的醛固酮,醛固酮保钠、保水、排钾,保钠保水导致血容量增加,使血压升高,患者可以有头痛、夜尿增多、低钾表现。
管床医生问:请问余教授,这个患者贝那普利还用么?
余振球回答:你这个问题问得很好,很重要,按道理肌酐大于3mg/dl,不用ACEI,肌酐大于4mg/dl不用ARB。结合目前患者肌酐情况,还没有到禁用的情况,建议减量为10mg/次,如果因为肌酐的问题导致贝那普利也无法使用,那在治疗方面将会存在更大的困难,RASS抑制剂能同时改善预后、降血压、保护肾功能,这些作用都很重要。
ACEI使用后血管紧张素转换酶受到抑制,血管紧张素II生成减少,进而醛固酮生成减少,反射性的肾素升高。而原醛症患者表现为肾素低,主要是因为肾上腺病变分泌过多醛固酮,反过来抑制了肾素的生成。
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