问
医学网：黎教授您好，非常感谢您接受我们的采访，ESC年会重磅发布了《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，能否请您为我们解读一下这次指南更新亮点？
答
黎励文教授：今年ESC年会上发布《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，关于指南亮点介绍如下：首先，心衰概念进行更改，过去根据患者症状和/或体征，经过超声心动图测量左室射血分数，将心衰分为射血分数下降心衰（左室射血分数≤40%），另一部分左室射血分数≥50%，同时伴有左室舒张功能下降，这类患者称为左室射血分数保留心衰。这次更新HFmrEF概念，过去叫“射血分数中间值的心力衰竭”，也称为“heartfailurewithmid-rangeejectionfraction”，现在则称为“heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction”，也就是“射血分数轻度降低的心力衰竭”。
《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》也提供了一种新简化射血分数下降心衰（HFrEF）治疗流程。流程中的基本用药，从过去“三角形”变成“四边形”。也就是将过去使用的RAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，在新治疗流程中呈现了“新四联”（“金三角”+SGLT2抑制剂）作为一线治疗方案。同时也根据HFrEF不同状态（表型），推荐相应治疗流程。如根据是否有容量过负荷，使用利尿剂，根据肾功能状态以及血钾水平，QRS波形态，有无左束支传导阻滞或窦性心律，心率是否在70次/分钟以上，分别要考虑，是否需要同步化治疗、加用伊伐布雷定等。同时修正急性心衰分类，更新了大多数非心血管合并症治疗方法。如合并糖尿病或合并缺铁、贫血、高钾血症及癌症的治疗方法，也对心肌病进行了更新。这次更新强调包括基因检测和新疗法作用，同时对于心衰病人，强调多学科管理、有关键质量指标监控。
今年指南更新也有相应比较关键信息，希望通过将心衰患者进行更为恰当管理，得到更好治疗。主要关键信息包括：心力衰竭根据左心室射血分数进行分类，射血分数轻度降低的心衰。利钠肽的检测和超声心动图在心力衰竭诊断里具有关键作用；ACEI、ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT-2抑制剂被推荐为射血分数降低心衰基础治疗；ICD被推荐用于缺血性病HFrEF患者，非缺血性病因患者也考虑使用ICD，同步化CRDP被推荐用于窦性心律，左束支传导阻滞的QRS波，完全性左束支传导阻滞的QRS波超过ms的同步化的CRDP患者。并且应考虑用于完全性左束支传导阻滞QRS波在~ms，或非左束支传导阻滞，但QRS波≥ms患者。对于晚期心衰患者治疗策略，包括心脏移植以及机械循环支持，可能适用于某些选定患者。对于射血分数轻度下降的心衰患者，可以考虑使用ACEI、ANRI、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂，循证医学证据显示，可使死亡及住院风险有所下降。HFpEF患者诊断需要心脏结构或功能异常客观证据，以及左室舒张功能障碍和左室充盈压升高相一致的血浆利钠肽浓度升高；当这些指标不明确时，建议进行舒张压力测试。但至今为止，还没有任何治疗可降低射血分数保留HFpEF患者死亡率和发病率。
指南建议将所有心力衰竭患者纳入多学科心衰管理计划，在我国心衰中心建设中，也特别强调多学科心衰管理。心衰患者进行能够提高运动能力和生活质量，并减少心衰住院的锻炼。对于药物器械治疗没有效果，且没有绝对禁忌症晚期心衰患者应考虑心脏移植。在指定心衰患者里，机械辅助循环也应被视为移植桥梁或目的治疗。
根据病理生理特征，将急性心衰分为你四种类型，其治疗是基于利尿剂减轻容量过负荷和外周血流动的状态，应该评估心衰住院患者是否有持续充血情况，在出院前优化口服药物治疗。除口服抗凝药外，对于症状或心功能不全以及房颤相关患者，应考虑包括射频消融在内的节律控制*策。根据心脏团队建议，传统的外科主动脉瓣置换术或经导管主动脉置换术，被推荐用于有症状严重主动脉瓣狭窄患者。对于伴有孤立明确继发性二尖瓣返流，并且符合COAPT分型标准患者，应考虑经皮“缘对缘”修复，需要血运重建的二尖瓣关闭不全和冠心病患者应考虑手术，并且建议2型糖尿病患者要接受SGLT2抑制剂治疗。心衰患者应筛查是否有贫血和缺铁，对于有症状，左室射血分数小于45%，且缺铁患者，以及近期因心衰住院，左室射血分数小于50%的缺铁患者，需要考虑运用羧基麦芽糖铁进行铁剂补充治疗。
问
医学网：急性心衰是急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态，能否清您介绍一下目前发病情况及药物治疗策略？
答
黎励文教授：急性心衰绝大部分由慢性心衰转变而来，当然也不排除一部分发生可导致心室充盈和排出障碍的急性病。急性心衰发病率在我国是非常高，数据统计显示，急性心衰患者急性发作一年内死亡率高达30%，所以对于急性心衰的判断和救治是非常重要的。在《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中，对于疑似急性心衰管理专门提出临床路径。包括，在第一次医疗接触紧急阶段，如病人已出现心源性休克或呼吸衰竭状态，必须考虑药物支持或机械辅助循环支持，以及有创或无创通气支持。
同时必须进行病因学鉴别，在首次医疗接触（起病60-min）必须依据“CHAMPIT”进行判断。而CHAMPIT是几个疾病原因缩写，如C代表急性冠脉综合征，H代表高血压急症，A代表（严重）心律失常，M代表急性机械并发症，P代表肺栓塞。今年看到新增加两个字母“I和T”，I是感染，T是填塞状态。如有这些病因必须进行针对性治疗，如没有就开始下一步治疗。
对于急性心衰的临床表现，本次《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中分成四个类型，包括：急性失代偿心衰、急性肺水肿、孤立性右心室衰竭及心源性休克。不同类型急性心衰发病机理有所不同，如急性失代偿心衰是左室功能障碍，水钠潴留；而肺水肿是后负荷增加，或左室舒张功能障碍是心瓣膜疾病所导致；孤立性右心衰是由于右心室功能障碍或伴随有肺动脉高压所发生；心源性休克是严重心功能不全状态。这四种状态下症状主要病因和发作都会有所不同，如急性失代偿心衰，可以逐渐在几天之内发生；而肺水肿是发生非常迅速的；孤立性的右心室衰竭是缓慢或迅速，如去了高原，发生高原性急性右心衰竭；心源性休克可以缓慢或迅速。同时在血流动力学方面也会有所异同，但在临床上主要根据有无器官淤血以及周围灌注是否充分来进行处理。
急性心衰的治疗通过减少容量过负荷，在利尿剂基础上使用正性肌力药物、血管活性药物、升压药物或机械辅助循环支持。对于急性心衰管理，推荐在使用袢利尿剂、有抵抗的顽固性水肿患者，考虑袢利尿剂和噻嗪类利尿剂合用。收缩压在毫米汞柱以上的急性心衰患者，可考虑静脉注射血管扩张剂作为初始治疗改善症状和充血（ⅡB）。对于心源性休克患者，可以考虑短时应用机械循环支持作为替代调节治疗方法。在指南更新中特别强调对于急性心衰患者，住院期间如情况稳定，在出院前进行仔细评估，排除持续充血体征并且优化口服药物治疗。在出院前应给予循证证据口服药物进行治疗，并且建议出院后1~2周进行早期随访，评估充血体征、药物耐受性，并且开始或上调有循证证据药物治疗。
问
医学网：随着中国老龄化社会到来，房颤合并心衰患者持续增加，房颤和心衰互相促进形成恶性循环，能否请您分享一下这类患者的治疗经验？
答
黎励文教授：对于心衰患者最常见心律失常合并症是房颤。由于房颤的节律不规则，更会加重心衰发生。目前不管是HFrEF心衰患者、房颤合并心衰、心衰合并房颤患者或单纯房颤患者，首先要评估危险分层。因房颤带来最大危险是造成心源性血栓和卒中发生。对于合并房颤患者，口服抗凝药物治疗推荐新型口服抗凝药(NOACs)或传统维生素K拮抗剂治疗，同时临床中要根据CHA2DS2-VASc评分进行抗凝治疗，这是抗凝治疗策略。
维持窦性节律的复律治疗也非常重要。老年心衰患者节律控制，除目前推荐射频消融的方法外，药物方面包括胺碘酮和新型复律药物，可考虑使用，但对于合并有心衰患者，不作为主要推荐，更重要的是进行频率控制。β受体阻滞剂是可选方案，另外是洋地*类药物，如HFrEF心衰患者症状比较严重，又合并房颤是ⅡaB推荐。对于房颤合并心衰患者或心衰合并房颤患者，推荐在应用β受体阻滞剂效果欠佳时，可以考虑应用洋地*类药物进行心室率控制。洋地*类药物的药理学特性，可以通过抑制心肌细胞膜上的钠-钾ATP酶，增加心肌细胞内的钙离子浓度，增强心肌收缩力，有正性肌力作用。洋地*类药物还可以提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓以及心内压力感受器敏感性，降低窦房结自律性，减慢房室结传导速度，减慢心率，具有负性频率作用；同时还可以抑制交感神经活性，增强迷走神经活性，抑制肾脏钠钾ATP酶活性，抑制神经激素的过度激活，具有神经内分泌调节作用。
洋地*类药物，国内有不同的品种，如口服地高辛、静脉西地兰，但国外没有西地兰，不管口服还是静脉用的都是地高辛。在临床上，监测洋地*类药物浓度使用地高辛浓度。对于静脉用地高辛和西地兰有什么差别呢？静脉西地兰是前体药，在体内需要脱去葡萄糖基转换为地高辛，起效时间比较慢，10分钟才能起效。而地高辛注射液是直接活性药物，最快5分钟起效，且不管对于肾功能正常或异常患者，静注地高辛注射液后，都能够更快速起效，是在急性心衰时的“强心”药物。现在国内的静脉地高辛注射液，在临床上已经有部分病人在使用，积累了一定使用经验。
如果病人房颤且心率比较快，存在心衰前提下，先用静脉地高辛将病情稳定后，再转服口服地高辛，也是临床上非常好的治疗方法，能够改善病人症状，提供更便捷处理，改善患者临床症状，让患者能安全渡过急性心衰发作期，进入慢性心衰长期管理。
专家简介扫描
黎励文，医学博士，主任医师，硕士生导师，南方医科大学兼职教授，医院、广东省心血管病研究所心内三区行*主任，心衰中心主任，FACC，FESC。
中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员，
中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员，
国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委，
广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员，
广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长，
广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委
广东省健康管理学会心血管病专业委员会副主委，
广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会副主委,
医院协会血栓与栓塞性疾病防治管理专业委员会副主委，
广东省中医药学会心力衰竭专业委员会第一届委员会副主委。
《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《岭南心血管病杂志》等审稿专家。
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