北京哪家荨麻疹医院好 https://m-mip.39.net/czk/mipso_8595950.html课/程/预/告
UPCOMING
ICAA-医院(青岛)：问题为导向的临床麻醉思维训练营
第一期
CaseDiscussionSeries
病例讨论系列-第44讲
本次主题
Topic：急性心梗并发急性室间隔穿孔
Presenters：王龙超（山东大学医院(青岛)），周金锋（山东大学医院(青岛)）
ModeratorsGuests：李建*（山东大学医院(青岛)），刘虹（加州大学），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）
DateTime：年5月22日星期六晚上8:30–10:30（北京时间）
病例介绍
（-10-:28）66岁男性，突发胸痛2小时来我院急诊就诊。伴右侧肩背部疼痛，胸闷憋气，出汗、头晕，含服速效救心丸缓解不明显，无恶心呕吐、心慌乏力、意识丧失。
（-10-:39）心电图
/p>
II、III、AVF导联ST段抬高，急性冠脉综合征。
（-10-:30）实验室检查：
肌酸激酶同工酶：10.90ng/mL↑；肌红蛋白：.00ng/mL↑；肌钙蛋白I：4.44ng/mL↑；BNP：.00pg/mL↑。心内科会诊：下壁STEMI
（-10-:00）PCI：
LM未见明显狭窄；LAD近段狭窄90%，中远段长肌桥、收缩期狭窄80%。LCX近段狭窄30%，中远段长病变、最重狭窄90%。右冠状动脉近段完全闭塞。于右冠脉近中段狭窄处串联置入支架2枚。
（-10-:37）患者返回病房后胸闷憋气，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺布满湿罗音，氧饱和度降至70%，考虑急性心肌梗死、急性心衰，给予平喘、利尿、面罩吸氧，急查血气示氧分压50mmHg，紧急联系麻醉科插管后转入ICU。
（-10-:34）入ICU情况：镇静状态，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，SR12次/分，FIO%，T36.7℃，心电监护示窦律，HR次/分，BP73/54mmHg，指脉氧饱和度84%。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢凉，无花斑。双下肢无水肿。
（-10-:00）入ICU第一天：镇静状态，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，SR12次/分，FIO%，T36.3℃，心电监护示窦律，HR次/分，BP/79（间羟胺10mg/h，去甲肾上腺素0.1ug/kg/min)，SpO%。查体：双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿罗音。心音低钝，律齐，可闻及心尖部、左侧第3-4肋间收缩期杂音4/6级。双下肢无水肿。
（-10-:30）床旁心超发现室间隔穿孔，室壁动度普遍降低。
（-10-:00）心内科+心外科会诊：IABP辅助治疗
虽有反复，终趋于平稳，觅得手术时机，于.12.04行体外循环下室间隔穿孔修补+冠状动脉搭桥术（前降支+回旋支）
童传耀教授提出的临床问题
手术前评估：
1.冠心病
a.什么是冠心病
b.这个病人有冠心病的危险因素吗？
c.这个病人发病以前有其他症状吗？是什么原因引起的心绞痛
d.ST段抬高（STEMI）和非ST-T（NSTEMI）的临床意义
2.心肌酶的意义
a.一个小时后CKMB10.9ng/ml，Troponin4.44ng/ml，BNPpg/ml，能诊断急性心肌梗塞吗？
b.心肌酶的变化与心肌缺血/梗塞严重程度的关系？
3.急性心肌梗塞/脑梗的诊断和治疗的红色治疗通路
a.医院，人员，设备
b.专门的通道和流程
c.限时进行介入治疗（PCI，支架，溶栓，等等）
d.发病后2.5小时做PCI和放支架，是在治疗窗口内吗？这俩个小时内病人的生命体征稳定吗？血压是多少，一直是严重心动过速？
4.PCI/支架后的护理
a.放完支架后病人回病房还是ICU？
5.常见的心梗并发征的诊断后处理
a.治疗心梗引起的心力竭衰药物
b.心梗的病人发生呼衰时，抢救的重点应该在哪里，是心脏还是呼吸，还是两者同时？
c.心电监护示窦律，HR次/分，BP73/54mmHg，指脉氧饱和度84%，这是怎样一种状态？
d.插管呼吸机辅助12小时后窦律次/分，BP/79，SpO%，你认为间羟胺10mg/h和去甲肾上腺素0.1ug/kg/min治疗有效吗？且出现了双肺湿罗音，急性的左侧第3-4肋间收缩期杂音4/6级？
e.这个病人从发病，急诊诊断，PCI和支架，和ICU插管，到发生收缩期杂音，这12小时期间用过抗凝药吗？什么时候用的，是一个还是两个，用的是什么药？
f.假如让你来治疗/抢救急性心衰时，你会用哪些药，希望在多少时间内看到生命体征的改善？
6.心源性休克的抢救
a.这个病人是处于心源性休克吗，诊断依据？
b.怎样选择什压药？EF30%与EF50%对什压药的选择有影响吗？
c.这个病人的快速心率需要治疗吗，为什么？现在什么药物？
d.如果说快速心率加重心源性休克，你同意吗？
e.治疗心源性休克与容量性休克和发布性休克的不同之处在哪里？
7.解读一下这个病人的心超
a.发生了室间隔穿孔和室壁瘤的原因是什么？
b.是否也影响到二尖瓣的乳头肌，造成二尖的关闭不全？
c.EF50%能诊断急性心衰？
d.这个病人有急性心衰的临床表现吗？
e.心室内左向右分流压54，分流血量大概是多少？
f.这个病人的有肺动脉高压（60）是原发的还是继发性的？
8.主动脉球囊反搏（IABP）
a.IABP治疗急性心衰的原理？
b.描述当时IABP的治疗的参数？
c.为什么EF50%还要放置IABP，目的是什么？
d.橙清一下，这个病人一直在用IABP支持心脏功能直到室间隔穿孔的修补手术？
9.BNP的监测临床意义
a.BNP从到，说明了什么？
手术中麻醉管理
1.麻醉诱导
a.心脏手术与非心脏手术麻醉诱导有什么不同？
b.谈谈你的诱导药物的选择和剂量，为什么？
c.假如这个病人EF30%，去甲还会是你的首选什压药？
d.假如没有放置IABP，对一个心室存在左向右分流的病人，怎样进行诱导？怎样减少心内分流？怎样避免逆向分流？
2.监测
a.桡动脉穿刺是在诱导前还是后？
b.漂浮导管？
c.TEE：手术中TEE检查是否有新的发现？
d.IABP动脉和桡动脉的参数哪一个更可信？
e.怎么监测体温
3.麻醉维持
a.为什么要硝酸异山梨酯泵注？会发生担心侧流综合征（Stealsyndrome）?
b.手术中血压维持的目标，为什么？还用了其他什压药吗？
c.手术中液体管理的方法，输血指征，怎么来维持电解质平衡？
4.抗凝
a.手术中需要额外抗凝吗，为什么？
b.具体是给了什么样药和监测？
c.这么长时间的IABP是否一直用肝素抗凝，监测了肝素过敏反应？
d.这个病人凝血功能障碍的特点是什么？
e.用了些什么方法来纠正？
5.心肌仃搏液的灌流
a.在主动脉插管的时候血压维持在多少，别忘了这个病人还有IABP？
b.心肌仃搏液的心肌仃搏液的灌流是顺行还是逆行灌注，为什么？
c.追加心肌仃搏液灌流液是根据什么和由谁来决定？
6.体外循环
a.转机和心肌仃跳的时间有多长？
b.心脏复跳时是怎样处理血压，心率/心律失常，
c.怎么进行复温的？
d.其它？
7.复跳时给米力农泵注的目的是什么？
手术后ICU管理
1.呼吸机的管理
a.手术后插管是怎样进行机械通气的？
b.插管三天，是氧合问题还是血流动力学不稳定？
c.机械通气期间怎样来决定要测血气？
d.使用镇静药了吗？什么药，怎样调节剂量？
2.呼吸道
a.拔管的时候麻醉医生在床旁吗？
b.假如拔管后发生呼吸代偿不全，怎么来判断是解剖或呼吸生理的改变引起的？
c.拔管前做了什么样的准备？
3.手术后疼痛管理
a.介绍你们的方法和经验
4.康复
a.这个病人在普通病房住了一个月接受了什么样的治疗？
b.这个病人的治疗包括室间隔的修补，两根支架，还有两根搭挢，是否可以说近期和远期发生冠状动脉缺血/梗塞的危险降低了？
5.回顾病史，当时的PCI和支架解决这个病人的冠状动脉缺血/梗塞的问题，室间隔穿孔是最初心梗发生的并发症，还是有其他原因？
扫描下方
