编译：韩晓丹李懿
医院麻醉科胸外科麻醉亚专科
传统胸腔镜手术主要在全麻下进行，经支气管导管进行的单肺通气是传统胸腔镜手术所必需，而插管全麻和单肺通气后的不良反应不可忽视，包括插管相关性气道创伤、神经肌肉麻痹、肺不张、呼吸机相关性肺损伤和术后恶心呕吐等。非气管插管麻醉可以避免全麻插管的潜在风险，并能促进患者术后早期恢复日常生活和缩短住院时间，还适用于存在严重肺部并发症、术后可能出现呼吸机依赖的患者。
目前非气管插管麻醉下的胸腔镜手术主要包括胸膜活检术、皮质剥脱术、交感神经切除术、孤立性肺结节切除术、肺转移灶切除术、肺楔形切除术、肺段切除术和肺叶切除术等。非气管插管胸腔镜手术的禁忌证包括：ASA分级IV级以上；诊断或高度疑似原发性肺癌；BMI30kg/m2；心脏病（心肌缺血、心律失常或EF50%）；血流动力学不稳定；凝血障碍疾病；哮喘等。存在以上禁忌证的患者手术风险大，选择传统气管插管后的麻醉管理将更为安全可靠。
呼吸管理
非气管插管胸腔镜手术的麻醉管理要点就是呼吸管理，患者术中行单肺通气，应尽量避免低氧血症的发生。因为术中保留自主呼吸，当壁层胸膜打开后手术侧肺将暴露于大气压力下而塌陷，开始单肺通气，通常给予面罩通气以预防低氧血症的发生，也可以放置鼻咽通气道或喉罩予以辅助通气。单肺通气期间患者会出现高碳酸血症，是由于低通气和二氧化碳再吸入引起的，处于“允许性高碳酸血症”状态的患者通常可以很好的耐受。尽管非气管插管单肺通气期间动脉血二氧化碳分压高于全麻，但氧合往往不受影响甚至更好，并且在恢复双肺通气后迅速改善，比全身麻醉手术后恢复更快。但是，由于不可控的纵隔和膈肌运动、不完全的肺萎陷、咳嗽或呼吸急促，非插管技术可能使外科手术操作遇到困难，术中应给予患者充分的镇静镇痛和氧合。研究表明，非插管方式与全麻插管均具有技术可行性，手术时间二者之间没有差异，而且外科医生更愿意在非插管患者的胸腔镜手术中使用单孔技术。待患者完全清醒时，可做深呼吸及咳嗽使萎陷的肺扩张。
疼痛管理
非气管插管胸腔镜手术中建议使用硬膜外麻醉，原因是镇痛效果好并且通过重复给药或持续输注能调节麻醉平面。为了获得T1-T8水平的躯体感觉神经和运动神经阻滞并保留隔膜呼吸，建议在T5-6置入硬膜外导管连续输注0.%罗哌卡因和舒芬太尼1.66ug/ml。在非气管插管胸腔镜手术期间，每5分钟用冷测试评估感觉平面。疼痛管理的好坏直接决定非气管插管胸腔镜手术的效果。
镇静管理
辅以镇静有助于非气管插管胸腔镜手术的进行，避免患者出现焦虑情绪，也能减轻手术操作的不适感，通常使用镇静药和阿片类镇痛药物，如患者使用丙泊酚和芬太尼后仅对指令动作做出响应。右旋美托咪定是非气管插管胸腔镜手术期间合适的镇静药，对于ASAI或II级的患者，右旋美托咪定镇静的优势较丙泊酚不明显，呼吸特征没有差异，但是对于严重呼吸功能障碍的患者右旋美托咪定的效果更好。同时应避免过度镇静，因为过度镇静可进一步抑制患者的通气和氧合，有可能危及生命安全。对于清醒患者，镇静深度可以根据Ramsay镇静评分，以评分3级为目标，即患者被镇静但保留对命令有反应。同时还可以使用BIS（目标值40-60）来监测，以便让麻醉医生更好地实现术中麻醉管理，保障患者的生命安全。
其他管理
非气管插管胸腔镜手术中患者出现呼吸急促可能是由于缺氧、镇静或镇痛不良引起的，如为缺氧应增加吸入氧浓度，如为镇静镇痛不良应调整麻醉药物的剂量。在非气管插管胸腔镜手术中，在右胸或左胸的主动脉肺窗中的较低气管水平接近迷走神经处注射0.25%布比卡因2-3ml，可以防止咳嗽3小时或更长时间。
在非气管插管胸腔镜手术过程中，当患者出现持续性低氧血症、严重的呼吸急促、频繁的咳嗽、疼痛控制不佳或血流动力学不稳定等状况时，应考虑转为全麻和气管内插管。如果术中探查发现肺胸膜腔致密粘连、大出血及解剖结构异常等情况时也应考虑转为全麻和气管内插管。
小结
相比传统胸腔镜手术，非气管插管技术提供了更短的麻醉时间，更少的术后疼痛，以及更短的恢复和住院时间，且术后并发症发生率无明显增加。非插管技术的目的是尽量减少气管插管和正压通气的不利影响，如插管相关的伤害、呼吸机性肺损伤和术后恶心呕吐等。然而该技术对于麻醉医生确实提出了更大的技术挑战，在保证安全的气道和自发性通气的同时，要保证足够的镇静和镇痛，防止咳嗽和运动，需要高度的警惕性。
点评
随着ERAS概念的深入人心，开展微创手术、减少手术创伤，采用最少干扰患者生理的围术期管理，以达到患者快速康复，这些理念越来越被医护和患者接受。非气管插管胸腔镜手术遵循ERAS理念，适用于相对短小的手术，尽量减少患者的创伤、缩短手术室内时间、甚至住院时间，这是一种新的尝试，目前只有少数报道和一些观察性研究，其安全性如何、如何选择合适的病人、如何进行术前风险评估，以及术中麻醉管理、术后镇痛管理的路径仍待明确。非气管插管下胸腔镜手术的可行性、临床意义以及最优化的麻醉方案仍需要大样本多中心的随机对照临床试验来验证。
参考文献：
1.YoshikaI,YusukeH,TomohiroK.Anestheticmanagementofnonintubatedvideo-assistedthoracoscopicsurgeryusingepiduralanesthesiaanddexmedetomidineinthreepatientswithsevererespiratorydysfunction.JAnesth.;1:-9.
2.JoanneF,MBChB,MRCP,etal.Intubatedversusnonintubatedgeneralanesthesiaorvideo-assistedthoracoscopicsurgery--Acasecontrolstudy.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia.;7:1-6.
3.罗梦思,吴论.肺结节手术中非气管插管胸腔镜的麻醉管理.临床麻醉学杂志.;2;34:-.
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