中科白癜风医院五一优惠活动 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin猛然想起，好几周前一位老师说写写生物瓣毁损吧，所以趁着年前来稍微整理一下。
外科生物瓣的有限耐久性(介入瓣又何尝不是如此~)，加上人口老龄化，促使了介入瓣中瓣治疗的普及。于植入前，使用高压球囊将原有生物瓣毁损/破裂（Bioprostheticvalvefracture,BVF）以产生更有利的血流动力学特征，作为一种新技术，可扩大原有生物瓣及植入介入瓣的面积，增加有效瓣口面积，从而提升预后，延长生存期。
这个主动脉瓣的相关报道已经很多了，笔者1年多前刚上手时也粗浅地写过几篇，所以今天仅简单地一带而过。高压球囊打裂生物瓣的第一篇报道出现于年（第一次VIV术后的8年，所以之前都是直接塞进去的~），来自于丹麦AarhusUniversityHospital的JensErikNielsen-Kudsk教授团队（第一个吃螃蟹的人是英雄~），不过他们也是在肺动脉相应经验的基础上，完成了人体第一例BVF，使用ATLASGold22mm高压球囊，11atm下打裂了患者原植入的21mmMitroflow生物瓣，并最终成功植入了20mm的SapienXT瓣中瓣。
图1年第一篇BVF的报道（其实一共报道了两例）
图2ATLASGold高压球囊在21mmMitroflow内逐渐充气，并在11atm下，将瓣膜的乙酰支架环打裂，于此同时球囊的腰部消失，压力突然下降。体外测试见生物瓣的外环完好，并无尖锐的部件突出
于是，全球人民（发现这个好）开始了如火如荼地BVF，并发现选择环径大于生物瓣3mm的非顺应性球囊，在VIVTAVI术后行BVF，可获得更高的成功率及更低的跨瓣梯度。某E厂还开发了一款可变环径的生物瓣，方便后面BVF和VIV（从源头解决问题~不过也可看出延长生物瓣的耐久性相对更难~~）。
图2扩张后达到不同效果的生物瓣种类（部分瓣膜不一定会裂，但可能会拉伸或重塑；即使是打不裂的也能提高介入瓣的瓣口面积）
即便如此，相比主动脉瓣，二尖瓣BVF还是做得少一些，虽然年6月FDA同时批准了Sapien3/S3的主动脉瓣和二尖瓣VIV适应症，但能放不意味着一定要打裂了上一个以后放。这里回头说一下，一个成功的瓣中瓣VIV必须满足以下条件：介入瓣牢固地锚定在失效的生物瓣假体中，瓣膜周围形成良好的密封性，在主动脉瓣中置换中保留冠脉通路，在二尖瓣置换中维持左心室流出道，跨瓣压差低，且不伴中央性反流。原有外科生物瓣的真实内径（T-ID）是VIV选择介入瓣大小最重要的信息之一，大多数生物瓣具有瓣膜框架/骨架（包括上面的织物）组成的支架内径，多数情况该最小直径位于缝合环的高度，但如将退化的小叶和沉积物质（包括翳）所占的额外空间考虑在内时，其实际内径可能小于T-ID。
图3外科生物瓣测量尺寸的相关术语，其瓣膜直径可通过多种方式定义，注意制造商的尺寸是可变的，且通常不代表生物瓣的内径。S-ID指的是瓣膜骨架/框架（包括上面的织物）的内径；T-ID表示缝合在框架内的小叶和缝线的内径；CT-ID则表示退化的瓣膜内的积聚的翳或钙化（橙色）的内径（所以MDCT还是看的比较准的~）（这张图较笔者年10月发的那张清晰好多）
光原有生物瓣的尺寸就够喝一壶的了，到选择ViV的介入瓣THV更是没有定论，流派众多，此处仅根据AnupamaShivaraju教授（DeutschesHerzzentrumMünchenTechnischeUniversit?t）和MartinB.Leon教授（DivisionofCardiologyColumbiaUniversityMedicalCenter）等年的发表，建议最小尺寸的S3瓣膜，如下流程图：
图4确定S3THV尺寸的算法（为什么只提了S3，不好意思只有它有FDA~）
年美国BrighamandWomen’sHospital的TsuyoshiKaneko教授等发表在Circulation:CardiovascularInterventions上的病例报道，被认为是第一例二尖瓣BVF。虽然笔者和大家一样，左看右看这个时间肯定不是第一例...但人家成功上了TCT还发表了，而且名字里写了“First-in-humanreport”......一名65岁女性接受了冠脉旁路联合二尖瓣置换术（25mmEpic）后15个月，因充血性心力衰竭重新入院，发现跨瓣压差18mmHg，于是认为早期瓣膜恶化，穿间隔途径ViV植入了23mmS3，植入后压差下降至10mmHg。然而好景不长，5个月后这病人又回来了，心衰加重，压差又升到了17mmHg。于是术者尝试使用24mm的球囊BVF，但梯度降低不理想，于是重新换了26mm的球囊再扩张，扩张期间，透视下确认球囊腰部消失及压力突然下降，证实扩裂，见下方视频。扩完以后TEE发现严重的二尖瓣关闭不全，于是又植入了一枚23mmS3瓣膜（这是第三个~），术后梯度降至5mmHg。
视频1二尖瓣BVF（视频来源：Circulation:CardiovascularInterventions.;11.）
于是我们发现了基本只有很重的患者才行二尖瓣BVF（情况还可以的一般不碰），另一个同样是年报道在JACC上的病例则更为复杂，或者说使用的器械更多。这个来自EmoryUniversitySchoolofMedicine的病例，是一名76岁肥胖男性（BMI30.8Kg/m2），2月前行冠脉搭桥联合二尖瓣置换术（25mmMosaic），本次入院超声提示3个区域的严重瓣周漏PVL，平均跨瓣梯度为10mmHg，术前CT提示生物瓣内径20.7/20.3mm，面积2.9cm2，由于病情较复杂，心脏小组决定行介入瓣周漏封堵术。患者于全麻下，先植入3个12mm的AmplatzerVacularPlugII放于前外侧瓣周漏处，另2个12mm和14mm的Plug植入前内侧，在部署5个封堵器后，PVL显著降低，但是平均梯度增加至13mmHg，左房压未降低，提示左心房后负荷不变或恶化。随后，术者选择经间隔途径植入26mmS3瓣膜（注意这里是oversize），随后使用24mm和25mmTrue高压球囊（这个球囊真不错~）在15atm下将生物瓣打裂。梯度遂下降至8mmHg，左房压由48mmHg降至30mmHg，结束前最后使用12mmAmplatzer封堵器关闭房间隔。术后复查CT显示THV的外径24.7/24.4mm，面积4.7cm2。
视频2和3分别使用24mm和25mmTrue球囊行二尖瓣BVF（视频来源：JAmCollCardiolCardiovascInterv.Feb,11(3)e21–e22.）（看周围密密麻麻的封堵器~）
尽管体外测试的结果表明生物瓣的内部框架即使断裂，其缝合口仍能保持完整，但BVF的主要安全性考虑仍在生物瓣环形损伤和破裂，好在并没有类似的临床报道。另一个需要考虑的可能并发症是球囊破裂（倒是也没有报道），由于其会受到很多因素的影响，譬如生物瓣和介入瓣的支架，球囊的大小等等。较大的球囊可能更易破裂，且易损伤周围组织，而较小的球囊则可能产生不了足够的径向力。此外，时机也很重要，ViV前的BVF可能会引起小叶损伤、栓塞或急性血流动力学失代偿，另一方面，ViV后的BVF可能会损伤介入瓣的小叶，也不清楚其是否会对术后小叶血栓的形成产生影响。最后，BVF在降低压差梯度方面的作用也较为局限。因此，目前主流观点认为，BVF，尤其是二尖瓣BVF，仍需要进一步测试，现阶段仅建议针对高危或极高危的特定人群使用。
那么今天又到这了。有的人去年此日走了，但直到今天都仍未离开，谨在此表达悼念之情。
引用文献：
1.AnupamaShivaraju,JonathanMichel,AntonioH.Frangieh,etal.Transcatheteraorticandmitralvalve-in-valveimplantationusingtheEdwardsSapien3heartvalve.JournaloftheAmericanHeartAssociation.;7.
2.TsuyoshiKaneko,BryanPiccirillo,HarshGolwala,etal.Balloonfractureofasurgicalmitralbioprosthesisduringvalve-in-valvetranscathetermitralvalvereplacement.First-in-humanreport.CircCardiovascInterv.;11:e.
3.NorihikoKamioka,FrankCorrigan,JoseMiguelIturbe,etal.Mitralbioprostheticvalvefracture.Bailoutprocedureforundersizedbioprosthesisdutingmitralvalve-in-valveprocedurewithparavalvularleakclosure.JAmCollCardiolCardiovascInterv.Feb,11(3)e21-e22.
4.AhmedAlmomani,AdnanK.Chhatriwalla.BioprostheticvalvefractureduringViVTAVR.Astep-by-steppracticalguideforperformingBVFtofaciliateViVTAVR.CardiacInterventionsToday.March/April,Vol.13,No.2.
5.JensErikNielsen-Kudsk,EvaldHojChristiansen,ChristianJuhlTerkelsen,etal.FracturingtheringofsmallMitroflowbioprosthesesbyhigh-pressureballoonpredilationintranscatheteraorticvalve-in-valveimplantation.Circulation:CardiovascularInterventions.;8.
肥肥*馒头
